杨少山治疗高脂血症经验

侯小青 浙江中医药大学 杭州 310053

徐 红 杭州市中医院

杨少山系杭州市中医院内科主任中医师,全国第二批名老中医学术经验继承指导老师,潜研岐黄之道 60余载,积累了丰富的临床经验,高脂血症即为其擅治病症之一,现就其治疗特色浅析如下。

1 病因病机

1.1 病 因 杨老认为,高脂血症的病因主要在于:①不良的方式生活。如过食肥甘厚腻;生活节奏加快,工作和生活压力大;嗜烟酒,熬夜,暴饮暴食,缺乏运动等。②先天禀赋不足,尤其是脾肾虚弱者。③其他疾病的影响。高血压病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病,直接或间接地影响到脂质代谢。

1.2 病 机 杨老将高脂血症归于气血津液的范畴,认为高脂血症的病位在肝,延及脾肾,病理性质在于本虚标实,虚为脾肾两虚,实乃痰瘀阻滞。肝失疏泄,脾失健运,痰湿偏盛,是该病的基本病机。气血津液来源于饮食水谷,生成及运行代谢均有赖于脾胃之运化,过食肥甘,暴饮暴食,一方面可使水谷精微在体内堆积成为膏脂,另一方面长期饮食不节损伤脾胃,致使脾胃升清降浊功能失常,气血津液输布受阻;脾气虚弱则运化转输无力,水谷精微失于输布,致使湿浊内生,酝酿成痰;脾虚不运日久,致土壅木郁,肝失疏泄,胆汁排泄不畅;或肝木克脾土,脾失健运,痰浊内生;久病及肾,肾气虚衰,不能化气行水,酿生水湿痰浊,均可引起血脂增高;此外,各种病理产物之间也可相互转化,主要表现为痰湿内停日久,阻滞气血运行,而致气滞血瘀。

2 临床经验

杨老强调该病应辨明气、血、虚、实。气滞、痰阻、血瘀所致病证多为实证,肝阴不足所致病症多为虚证。常将该病分为肝郁气滞型、脾虚湿阻型、痰瘀阻络型和肝肾阴亏型。针对该病病程较长,本虚标实,虚实互见的特点,杨老认为治疗当消补兼施、标本同治,宜疏肝健脾,兼化痰瘀。对于肝郁气滞者,重在疏肝理气,用药时忌辛温干燥之品,多用质轻灵动的花类药;脾虚湿阻者,治宜健脾化湿,尤其当重视脾土的健运;痰瘀阻络者,在化痰消瘀、对症治疗的同时,当着眼于肺、脾、肝三脏,因“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”;而肝气不舒,亦阻碍气血运行。血瘀疼痛者常酌加元胡、川楝子,同时重视使用目前经药理研究证实有降血脂作用的中药,如丹参、赤芍、何首乌、桑寄生等。丹参、赤芍具有活血化瘀功效,治疗高脂血症时酌情运用,能起到改善血液流变学、降低血黏度作用;对久病及肾者,杨老常酌加桑寄生、枸杞、淮山药、何首乌以滋补肝肾之阴。此外,对血脂偏高患者,杨老常酌加茵陈、垂盆草、平地木、荷包草等清热利湿药物。

3 病案举例

郭某,男,36岁,2009年 9月 4日初诊。患者平时喜食高脂肪食物,喜饮酒,半年前因右胁下隐痛到某医院就诊,B超检查显示肝区肿大,血生化检查显示血脂升高,初步诊断为高脂血症。给予他汀类药物治疗,但患者服药后有恶心、呕吐、肝区不适等症状,遂停用,找杨老要求中药调理。症见形体肥胖,右胁下胀痛不适,善太息,嗳气后觉舒,口苦,泛恶,伴头昏,纳呆,厌油腻,大便时秘,舌质暗苔厚腻,脉弦滑。血生化检查,谷丙转氨酶 63U/L,谷草转氨酶42U/L,甘油三酯 5.86mmol/L,总胆固醇2.27mmol/L。西医诊断:高脂血症,中医诊断:胁痛,证属肝郁气滞脾虚型。治疗拟疏肝理气健脾。组方:柴胡10g,杭白芍 15g,生甘草 5g,佛手片、炒枳壳各 6g,绿梅花 10g,玫瑰花 3g,荷包草、垂盆草各 30g,平地木、茵陈各 15g,炒党参 30g,茯苓 12g,炒冬术 10g,炒米仁 30g,焦山楂、炒谷麦芽各 15g。14剂,1天 1剂,水煎服,分 2次早晚服。二诊:右胁下胀痛不舒缓解,泛恶、口苦消失,头昏、腰酸已减,寐差,大便偏烂,上方去垂盆草、荷包草、平地木,加炒扁豆 15g,佩兰 10g,夜交藤 30g,服 7剂。三诊:患者胁痛减轻,寐差,由于工作压力较重,时常感疲乏无力,腰酸,大便正常,舌质偏红,苔薄腻,脉细滑。上方加桑寄生、炒杜仲、淮山药各 15g,枸杞子 30g,服 14剂。四诊:复查血生化:谷丙转氨酶 34U/L,谷草转氨酶26U/L,甘油三酯4.72mmol/L,总胆固醇2.02mmol/L,诸症消失,舌苔薄腻,脉弦滑,继服上方 14剂巩固疗效。

该病属肝郁气滞脾虚型。因肝喜条达而恶抑郁,患者肝气郁滞,气机不畅,阻于胁络,故见右胁下胀痛不舒,善太息,口苦;肝失疏泄,木不疏土,脾失健运,则见纳呆、厌油腻,时有便秘;脾胃虚弱,运化无力,清阳不升,脑窍失养,则见头昏,故治以疏肝理气、健脾之法。方中柴胡和杭白芍为杨老常用药对,柴胡疏肝理气,配伍杭白芍,一可柔肝止痛,同时可防柴胡劫肝阴;佛手片、炒枳壳理气止痛;绿梅花、玫瑰花药性平和,轻扬升散而不伤阴;荷包草、平地木、垂盆草、茵陈为甘寒之品,清热利肝;“见肝之病,知肝传脾”,炒党参、茯苓、炒冬术取四君子之意,健脾和胃;炒米仁健脾利湿;焦山楂、炒谷麦芽消积滞,和脾胃;二诊时患者大便偏烂,去荷包草、平地木、垂盆草,加甘平之炒扁豆健脾和中;寐差加夜交藤;三诊时患者腰酸乏力,寐差,舌质红,脉细滑为肝肾阴虚之象,故加桑寄生、炒杜仲、淮山药、枸杞子以补肝肾之阴。

治疗该病,杨老强调慎用木香、川朴、陈皮等温燥药物,因肝脏体阴而用阳,而肝病者肝阴亏损十之八九;强调中焦脾胃的作用,提倡健脾而非补脾;对于病久者,要注意肝肾阴精的亏损,调整人体的阴阳平衡。