酒依赖与双相情感障碍共病*

张云淑 于鲁璐 王学义

近年来,有关酒依赖与双相情感障碍共病现象的研究甚多,已成为当前全球精神病学界关注的热点之一。本文从酒依赖与双相情感障碍共病的概念、流行病学、临床特点及诊断的意义、治疗等角度对这些研究加以综述。

1 酒依赖与双相情感障碍共病的概念

早在 1970年,美国耶鲁大学流行病学教授 Feinstein首次提出“共病”(comorbidity)这一概念,用于解释复杂的临床现象,并将它定义为“正在研究中的原发病例在其治疗中出现另外一种不同的疾病”[1]。 Winokur认为“广泛运用于精神科的共病这个词用来描述一种疾病的多种形式或两种综合征同时存在一个人身上是可能的”,将共病的概念扩大到了共存的综合征[2]。

共病在精神病学领域是一个尚存争议的问题,共病是指两种或两种以上不同精神疾病发生于同一个体,且每种精神疾病有各自不同的病因、临床特点和发病过程[3]。就酒依赖与双相情感障碍而言,真正的共病是指患者同时存在酒依赖和双相情感障碍,且对两种障碍的症状分别符合相应的诊断标准。

2 流行病学资料

国外较早就有很多有关双相障碍和嗜酒关系的资料报道,由于评定方式、评定工具、诊断标准、评定时间的差异,二者共存和共病的比例报告不一,但均趋向于较高的发病率。在澳大利亚一项对酒精所致精神障碍的共病研究中,采用 DSM-Ⅳ诊断标准对 10641名成年人进行调查,发现酒依赖和酒精滥用者过去 12个月内患情感障碍的可能性为普通人群的4倍[4]。

双相情感障碍患者发生物质滥用或依赖的终生患病率为6%～ 69%,多数报道都在 30%以上[5-7]。虽然女性患者酒依赖的发生率低于男性(29% vs.49%),但她们的患病风险却更高(OR值 7.35 vs 2.77)[8]。这可能与女性躁狂发作和快速循环发作的患病率高于男性有关。

酒依赖患者中患有双相障碍的比例较高。美国流行病学调查发现[9],在酒精相关障碍的患者中,躁狂 /轻躁狂是最常见的情感症状,甚至足以符合共病的诊断标准。也就是说,双相障碍与酒精滥用是两个独立的疾病过程,而酒精滥用史会显著影响双相障碍患者情感症状的变化[10]。显而易见,如果在双相情感障碍的发病早期及时干预物质滥用或物质使用,可能会显著降低共病率的发生。

3 共病的相互关系及临床特点

目前,精神病学领域对酒依赖和双相情感障碍二者之间的关系存在不少争论,可归纳为两种观点:①二元论,认为是两种不同性质的疾病,共病现象则是两者各为一独立疾病而同时存在于一个患者的临床相中;②一元论,认为酒依赖和双相情感障碍共病是一种不同于单纯酒依赖和双相情感障碍的独立疾病实体。较公认的看法是:酗酒以前即有双相障碍发作史、情感障碍家族史、戒酒后发生抑郁症状或躁狂症状无明显缓解、抑郁症状或躁狂症状严重,上述现象提示应当考虑双相情感障碍和酒精所致精神障碍的共病;而酒精所致情绪障碍多在严重酒依赖后出现,情绪低落或高涨与饮酒密切相关,但抑郁或躁狂症状程度较抑郁症和躁狂症轻,无明显自责自罪及焦虑不安,睡眠障碍表现为入睡困难,早醒和昼重夜轻变化少见;另外,一般无情感障碍家族史,病程较短,随着酒精中毒症状的好转,情绪症状也随之好转或消失。

4 共病诊断的临床意义

越来越多的证据表明,无论是青少年还是成年人,双相障碍合并物质滥用问题愈来愈多[11-13]。但是,Albanese等调查85例物质滥用患者后发现,有将近 40%的人未被确诊共病双相障碍,其中 80%的患者被误诊为单相抑郁[14]。因此,准确评估物质滥用和精神障碍的共病率,了解两者共病的本质和特征,对研发更有效的预防和干预共病措施具有以下临床意义。

4.1 提高诊断的一致性 由于大多数精神疾病的病因和发病机制不明,无特异性的生物学诊断指标,分类只是系列症状或综合征的组合,使得不同医师之间诊断的一致性较低。就酒依赖和双相情感障碍的诊断而言,会受到许多主观因素的干扰,很难确定是原发性的还是继发性疾病。如果两组症状分别符合各自的诊断标准(除外排除标准),同时做出两个诊断时,应该以患者本次就诊或目前最需要解决的精神问题作为第一诊断,其次作为第二诊断,以提高共病诊断的一致性。

4.2 改变诊断和治疗脱节的现状,为整合治疗提供依据 许多精神障碍患者仅下一个诊断不能解释所有的精神病理现象,同时做出两个或多个诊断,可为临床医生提供全面的整合治疗。在临床工作中我们经常会遇到以下情况:当一个酒依赖患者同时存在抑郁症状或躁狂症状时,医生在使用苯二氮卓类药物戒酒治疗的同时,常会合并使用抗抑郁剂或情绪稳定剂(丙戊酸钠、锂盐等),有时甚至联合应用小剂量的抗精神病药。但上述治疗方法不符合传统的精神病学尽量单一用药的使用原则,在处理医疗纠纷时往往遇到麻烦。如果我们给予这些患者做出两个或多个诊断,同时使用两种或多种不同种类的药物治疗也就无可非议了。

4.3 预后的评价 共病与单一疾病相比,前者具有症状重、病程慢性化、社会功能损害严重、自杀率高和预后不良等特征[15]。 Oquendo等研究表明[16],双相情感障碍患者合并酒精滥用时,其自杀企图和自杀行为的发生率较高。因此,共病的研究对评估治疗难度、医疗费用、住院时间以及疾病的预后具有重要的临床意义,这些风险对患者家属的知情或病情告知也十分重要。

5 酒依赖与双相情感障碍共病的治疗

对于酒依赖与双相情感障碍共病的治疗,目前尚缺乏系统的治疗研究资料。一般的治疗原则是:缓慢戒酒;维持电解质平衡;予以营养支持;给予大量 B族维生素,促进酒精代谢,减轻体内蓄积;防止感染;给予小剂量抗精神病药物、抗焦虑抑郁药物、情绪稳定剂(丙戊酸钠、锂盐等)控制精神症状或情感障碍;加强心理治疗,增强病人战胜戒酒的信心。

5.1 酒依赖与躁狂发作共病的治疗 除上述治疗原则外,一线用药应首选情绪稳定剂丙戊酸盐。一项双盲安慰剂对照研究显示[17],丙戊酸盐可以有效减少酒依赖共病双相障碍患者的严重饮酒行为(女性＞ 4标准杯 /日,男性＞ 5标准杯 /日)。酒依赖者会发生各种情绪障碍(包括抑郁、情绪易激惹、冲动等),碳酸锂可适用于戒酒者的治疗。但是,对无共病双相障碍的酒依赖患者,锂盐并不作为首选用药。治疗急性躁狂时,情绪稳定剂与非典型抗精神病药联用比单一应用情绪稳定剂的效果更好,起效更快。

5.2 酒依赖与双相障碍抑郁发作共病的治疗 研究发现,5-HT系统功能异常与负性情绪和过量饮酒均密切相关,伴有酒精相关障碍的抑郁患者,其 5-HT功能较无酒依赖的抑郁症患者更为低下[18-19]。酒依赖患者与抑郁焦虑障碍共病时,提高 5-HT系统水平既能改善抑郁及焦虑症状,也能降低对酒精的依赖。基于这种理论,近年来多选用 5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)治疗酒依赖患者。尽管目前的研究结论尚不完全一致,但初步研究结果表明,SSRIs对晚发性抑郁障碍与酒依赖共病患者有良好的疗效[20]。实践表明,这类药物可以直接改善酒依赖伴发的焦虑抑郁症状,降低饮酒行为,减少复饮率和严重程度[21]。目前临床上常用的选择性 5-HT再摄取抑制剂有 5种:氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明 (fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)与西酞普兰(citalopram),它们有共同的药理特性——抑制神经元再摄取5-HT,增强 5-HT的效应,降低饮酒量。某些研究还提示,该类药物可降低总饮酒量的 15%～20%,治疗酒依赖的剂量高于抑郁症的治疗剂量,如舍曲林为 200mg/d[22]。

总之,双相情感障碍和酒依赖的关系密切。情感障碍除了继发酒中毒和酒戒断引起的一系列症状以外,还有可能与酒依赖共病。这种共病与环境或遗传因素有关,具体的机制尚不清楚。另一方面,这种共病现象是两种独立的疾病共存于同一个体,还是两者属于一种新的疾病种类,还有待于进一步研究证实。总之,无论是疾病共存还是独立的疾病实体,临床医生都必须早期积极的全面整合治疗。

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