重症急性胰腺炎并发腹腔内出血五例临床分析

任艳 湛先保 董元航 郭杰芳 陈燕 于齐宏 李兆申

·短篇论著·

重症急性胰腺炎并发腹腔内出血五例临床分析

任艳 湛先保 董元航 郭杰芳 陈燕 于齐宏 李兆申

腹腔内出血是重症急性胰腺炎(severe acute panereatitis，SAP)的少见并发症，但病情凶险，病死率高[1]。及时识别和防治SAP引起的腹腔内出血有助于提高SAP的救治成功率。本文报告2006年1月至2008年12月年长海医院消化内科收治的5例患者资料,以提高对SAP并发腹腔内出血的认识。

一、资料与方法

例1 男，42岁。因“上腹部疼痛10 d，加重伴恶心、呕吐2 d”入院。患者于2007年9月21日早晨进食油腻后出现右上腹绞痛，向右肩部放射，外院B超示胆囊小结石、胆囊炎，予以抗炎、解痉等对症治疗后稍缓解。1周后疼痛加重，并伴恶心、呕吐，尿少，遂入我院。体检：皮肤黏膜轻度黄染，双侧呼吸动度减弱，心率150次/min，律齐，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛，Murphy征+，肠鸣音消失。实验室检查：淀粉酶 4168 U/L，WBC 18×109/L，中性粒细胞83.5%，尿素氮 8.4 mmol/L，肌酐256 mmol/L。上腹部CT示急性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆囊结石。诊断为SAP。给予禁食、禁水、胃肠减压，并予抑酸、抑酶、抗感染、改善微循环、补液扩容等治疗。10月5日复查CT示急性胰腺炎、胰周渗出、双侧胸腔积液、两下肺膨胀不全。10月15日患者突发弥漫性腹痛，叩诊移动性浊音+，诊断性腹穿抽出血性腹水，复查血WBC 32.21×109/L，血红蛋白76 g/L。诊断为SAP、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、腹腔内出血。经外科会诊后于10月16日行“清创引流术”，术后予气管切开、呼吸机支持治疗。术后第6天病情平稳而自动出院。1年后随访，无复发。

例2 男，50岁。因“持续性腹痛2 d”入院。患者于2006年12月11日无明显诱因出现持续性腹部胀痛，向左侧腰背部放射，伴肉眼血尿，外院诊断“右侧输尿管上端结石”，行“体外震波碎石治疗”，碎石后腹痛无减轻，渐进出现腹胀、呼吸困难、气短、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁样胃内容物，伴畏寒，查血淀粉酶690 U/L。因病情逐渐加重，而转入我院。CT检查示急性胰腺炎；实验室检查：WBC 12×109/L，RBC 3.16×1012/L，尿素氮7.6 mmol/L，肌酐190 mmol/L。初步诊断为SAP、ARDS、急性肾功能衰竭。因移动性浊音+而行诊断性腹穿，穿出血水样液体400 ml。但患者气急未改善，双肺呼吸音低，动脉血氧合指数<200，应用呼吸机辅助通气。同时予以抗感染、抑制胰液分泌、抑酶、止酸、抑制炎性反应、利尿、乐凡命营养治疗，持续每日4 h血滤和透析，但血尿素氮、肌酐仍缓慢升高。后患者多次血压下降，腹腔引流管引流出鲜红色液体，于2007年2月27日病死。死亡原因：SAP、胰腺假性囊肿破裂、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭。

例3 女，42岁。因“饱食、脂餐后上腹疼痛3 d”入院。发病时疼痛向左背部放射，伴恶心、呕吐，后出现胸闷、气急。外院查血淀粉酶6063 U/L；CT示急性胆源性胰腺炎。对症治疗后行ERCP+ENBD，术后第2天胸闷、气急加重，遂行气管插管，呼吸机辅助呼吸。2008年1月24日因发热达40.6℃，全腹膨隆，腹肌紧张而入住我院。入院时解暗红色血便一次，胸片示两肺炎症，PT、APTT延长，WBC 18.91×109/L，中性粒细胞92.1%。给予呼吸机辅助呼吸，血滤，输血，止血敏止血，凝血酶原复合物纠正凝血，施他宁抑制胰腺分泌，血浆、白蛋白扩容，抑酸，纠正电解质平衡等对症支持治疗后症状缓解。2月7日突然出现腹痛，移动性浊音+，穿刺出鲜红色不凝液体。对症治疗后病情逐渐平稳，复查上腹部CT提示SAP、胰腺假性囊肿、肝脓肿。于3月8日行肝脓肿穿刺冲洗术，3月19日胰腺假性囊肿穿刺抽液术。术后患者出现一过性低热，给予抗感染治疗后症状明显缓解，3月25日病情好转出院。最后诊断：重症急性胆源性胰腺炎、ARDS、腹腔内出血、胰腺多发假性囊肿。

例4 男，61岁。因“上腹疼痛，反复解鲜红色血便38 h”入院。入院时患者神志模糊，双肺呼吸音粗，心率110次/min，律齐，腹膨隆，Grey-Turner征阳性，全腹压痛，腹肌紧张，反跳痛可疑，无肠鸣音，四肢冷。后出现ARDS、肾功能衰竭。总胆红素 12.5 μmol/L，直接胆红素 5.9 μmol/L，乳酸脱氢酶1775 U/L，肌酐487μmol/L，淀粉酶 677 U/L；CT检查示肺炎、肺不张、胰周脓肿感染、SAP 。给予禁食、胃肠减压、抑酶、抑酸、抗感染、输血、补充蛋白及呼吸机辅助呼吸、血滤、血透等治疗，但仍出现高热，体温最高达40.6℃，使用亚胺培南-西司他丁钠不能控制感染。患者腹胀明显，移动性浊音+，胸闷、气急，腹穿穿刺出鲜红色血性液体。外科会诊后分两次行胰周脓肿引流及剖腹探查、末端回肠造口术。术中见胰腺坏死严重，胰周有包裹性积液，打开脓腔即见褐色脓液，量约400 ml。第二次术后出现严重脓毒症、MODS及血小板持续性下降。虽经积极抢救仍无明显效果，术后两周病死。病死原因：SAP、肠瘘、严重脓毒症、MODS。

例5 女，56岁。因“上腹疼痛1 d伴胸闷、气急12 h”入院。自发病起，上腹疼痛剧烈，向腰背部放射，伴恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解，并伴胸闷、气急。体检：心率134次/min，血压110/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，呼吸急促，频率28次/min，双肺闻及少许湿 音，腹膨隆，全腹压痛，移动性浊音+，肠鸣音消失。上腹部增强CT示SAP 、胰周渗出、腹水、双侧胸腔积液、胆囊结石。实验室检查：WBC 12.54×109/L，RBC 3.25×1012/L，血红蛋白90 g/L，血小板169×109/L，血淀粉酶1300 U/L，PT 16.7s，APTT 169.5 s，TT>120 s。于B超引导下进行腹腔、胸腔穿刺置管术，引流出暗红色不凝血性液体1350 ml，腹水淀粉酶1300 U/L，胸水淀粉酶3615 U/L。予以禁食、胃肠减压、抑酶、抑酸、止血、补充血容量等治疗后病情逐渐平稳，从肠内营养过渡到低脂半流。住院20 d后好转出院。

讨论SAP并发症的发生率为30%～35%[2-4]。早期主要为多器官功能衰竭，后期为感染，腹腔内出血发生率相对较低。SAP并发腹腔内大出血可发生在病程的任何阶段，以后期多见。感染引起出血，病情复杂而严重，救治难度较大，预后差，病死率高达39%～50%[5]。其原因可能是胰腺局部严重感染的坏死组织向胰周侵蚀，造成胃肠壁广泛坏死、穿孔出血，因此应积极预防性使用抗生素；另一常见原因为手术中清除胰腺及周围坏死组织过程中及术后并发大出血。手术清除坏死组织时出血多见于脾动脉、胰十二指肠动脉及其分支，出血量不大且较易控制；术后大出血则见于脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及其分支，出血原因常与手术时机、手术方式以及术后合并感染关系密切。胰腺假性囊肿内若存在持续性感染或脾动脉长期浸泡在具有腐蚀性的囊液中，就会形成假性动脉瘤，破裂后引起囊肿内出血。同样，胰头部的假性囊肿内出血多由胰十二指肠动脉或其分支受到感染或腐蚀等原因破裂所致。少见的原因有休克、DIC、胰周血管病变等。

本组5例患者中4例有腹部剧烈疼痛及背部放射痛，均伴恶心、呕吐、淀粉酶升高及白细胞总数增加；2例伴有血便；3例伴ARDS，1例伴肾功能衰竭，1例发生MODS；1例伴脓毒血症。治愈3例，病死2例。治愈的3例中，1例为假性囊肿破裂出血合并消化道出血，2例为胰周渗出导致的腐蚀性出血，明确诊断后不失时机地施行手术或止血、输血，积极抗感染、补液支持等对症治疗后痊愈出院。病死2例因合并呼吸衰竭、肾功能衰竭，或多器官功能障碍综合征。而胰腺手术后引起的小血管或胰床渗血等也可能是加重病情的重要原因之一。

综合分析本组病例，诊断性腹腔穿刺对于SAP伴腹腔内出血的诊断价值是毋庸置疑的。任何原因导致的大出血，迅速恢复血容量和尽快止血是挽救生命的重点。本组病死1例系胰腺假性囊肿破裂出血，此类出血的特点是出血量大、病死率高，应积极使用内镜、彩色多普勒超声、增强CT以及血管造影等辅助检查，对出血的诊断有很大帮助。TAE、缝扎止血术、胰腺部分切除术、Wipple术、腹腔引流术等均是行之有效的手术方式。有关资料显示,TAE止血近期成功率为67%～100%,但近半数患者可能发生再出血,总病死率为19%。对于SAP术后出血，直视下局部纱条堵塞和应用凝血酶等止血药有确切疗效, 凝血功能不良者还需用凝血酶原复合物或针对性输入患者所缺乏的因子,并果断采取相应的局部止血措施。另外预防性使用抗生素，加强肠内营养支持、尽早恢复胃肠功能有助于减少晚期感染和弥散性血管内凝血的发生率。

总之，SAP并发腹腔内出血死亡率高，应积极预防，及早诊断，适时手术、注重全身支持治疗和防治并发症等，以降低病死率。

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2009-09-15)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.019

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email:zhsli@81890.net；湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com