液囊空肠管在重症急性胰腺炎患者的应用

苏军凯 张鸣青 王爱民 马桂芳 黄雪娟 苏小英

液囊空肠管在重症急性胰腺炎患者的应用

苏军凯 张鸣青 王爱民 马桂芳 黄雪娟 苏小英

重症急性胰腺炎(SAP)患者应用肠内营养(EN)可减少肠源性感染促使肠道功能恢复。常用的一些鼻空肠管价格较为昂贵且操作困难等[1]，而且部分患者难以忍受鼻空肠管的长期机械刺激所致的不适。为了解决上述问题，我们选取16例SAP患者尝试应用一种新型的国产空肠导管——液囊空肠管。现将结果报道如下。

一、资料与方法

1．病例资料：16例患者中，男9例，女7例，年龄18～58岁，平均(36±12)岁。APACHEⅡ评分11.8±3.9。选择标准：(1)符合SAP诊断标准[2]；(2)发病7 d内入院，并未行手术治疗；(3)入院7 d内未行手术治疗，肠道功能恢复；(4)未见胃镜检查禁忌征；(5)年龄在18～60岁，患者或患者监护人同意使用国产液囊空肠管。剔除标准：(1)妊娠性胰腺炎；(2)凝血功能异常；(3)已在外院建立经EN途径；(4)有上腹部手术或上消化道重建病史。

2．液囊空肠管留置：当患者肠道功能恢复后即留置液囊空肠管。所需器械为Olympus 260型电子胃镜，Olympus FG242 L鼠齿型异物钳。液囊空肠管为浙江省衢州市讯康医疗器械有限公司生产，由两名专业医护人员熟练操作。与留置普通胃管同法，将液囊空肠管插入胃腔后，每6 h注入生大黄煎液100 ml。24 h后行床边腹部X线平片检查，如液囊空肠管未能进入空肠，则行内镜辅助下置管。如液囊空肠管头端已进入空肠，即经鼻空肠管缓慢滴入糖盐水，并于次日开始滴入肠内营养液500 ml，并逐渐增加至全量。

3．观察指标：观察置管成功率、置管时间；记录置管术后24 h内并发症(鼻咽部出血，上消化道出血、穿孔，误吸，腹痛、腹胀，呼吸困难)及术后24 h至拔管后24 h期间的并发症(导管移位、咽炎、鼻窦炎、肺部感染等)发生率。

二、结果

16例SAP患者中采用胃管法放置液囊空肠管进入空肠者11例(68.8%)；内镜辅助下置管5例，其中一次置管成功4例，二次置管成功1例。液囊空肠管近期并发症为鼻咽部出血1例、上消化道出血1例、呼吸困难1例；远期并发症为导管移位3例、咽炎1例、鼻窦炎1例、肺部感染1例。

讨论目前，临床上非手术患者鼻空肠管放置常用方法为X线引导和胃镜辅助法两种。X线引导下超滑导丝法是在无创和直视下放置鼻空肠管，患者几乎无痛苦，依从性好，整个操作过程均可在X线透视下完成，可随时调整鼻肠管位置，并可直接判断鼻肠管是否放置到位[3]。因整个操作过程无需向胃肠腔内注气，因此，置管前后患者不会有腹痛、腹胀症状；但有些医院缺乏X线C臂机，且患者病情危重，不便于搬动，限制其应用。胃镜辅助法成功率可高达100%，但患者较痛苦、依从性差，操作时须注气可能加重腹胀等症状[4]。亦有报道采用超声引导下床旁鼻空肠管置入的方法[5]，由于操作较为繁琐，临床较少应用。

液囊空肠管由1根双腔的空肠导管和1根特制胃管组合为一体。空肠导管前端有1个囊，近囊端有3个侧孔可供输送或排出液体；末端有2个开口,分别为液囊开口和空肠开口。先将液囊空肠导管经鼻插入胃腔内，从液囊开口注入3 ml 30%泛影葡胺注射液，使液囊膨胀。将组合为一体的双管变成游离的胃管和空肠导管。液囊随着重力、胃排空、肠蠕动可能自行进入空肠[6]。SAP患者早期往往存在胃肠蠕动功能障碍，恶心、呕吐症状明显，部分患者因胰头肿胀导致十二指肠狭窄，因而限制了液囊由胃腔进入空肠。大黄具有泻热通肠、活血化瘀的作用，能增加肠张力和肠蠕动，减少水分吸收致缓泻，并对多种细菌有不同程度的抑制作用，避免肠源性感染，减少MODS的发生率[7]。我们在胃腔内注入生大黄煎液，使液囊空肠导管进入空肠的比例为68.8%，远高于文献报道的经鼻盲视下置管17%的成功率[8]。液囊空肠导管不能自行进入空肠者，则采用内镜辅助法。内镜一次置管成功率80%(4/5)。失败的原因是液囊空肠管管身柔软，食管腔内胃镜退镜时将空肠管带出。解决的方法是退镜时应用活检钳固定空肠管管身后退镜，再退活检钳，反复操作呈完全退镜。

液囊空肠管近期并发症及远期并发症发生率与罗亮等[5]报道的X线辅助超滑导丝法和内镜辅助下放置Flocare鼻肠管鼻空肠管并发症发生率无显著差异。从液囊空肠导管的应用体会来看，其移位的并发症多，可能与管身柔软，液囊易随着恶心、呕吐、胃肠逆蠕动上移有关。临床上准确判断导管是否移位须X线检查，较为繁琐。我们根据鼻端空肠管管身是否明显外移或胃管可抽出营养液发现3例空肠管移位。因此，不能排除更多的病例发生空肠管移位而未发现。

[1] Gianotti L，Meier R，Lobo DN，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：pancreas．Clin Nutr,2009,28：428-435.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)．胰腺病学,2004,4：35-38.

[3] 童智慧，李维勤，虞文魁，等．重症急性胰腺炎病人在X线及内镜辅助下放置鼻空肠管的比较．肠外与肠内营养,2007,14：153-156.

[4] Baskin WN．Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes．Nutr Clin Pract,2006,21：40-55.

[5] 罗亮，屠苏，张振伟，等．超声引导下床旁鼻空肠管置入术在危重患者肠内营养中的应用．实用医学杂志,2009,25：1845-1846.

[6] 苏军凯，张鸣青，王爱民，等．液囊空肠导管在上消化道化学烧伤肠内营养中的应用．中医临床新医学,2008,2：1039-1041.

[7] 袁楚明，陈梦云，李奕琏，等．早期应用生大黄对重症急性胰腺炎的疗效．胰腺病学,2007,7：31-33.

[8] Hillard AE，Waddell JJ，Metzler MH，et al．Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement．South Med J,1995，88：425-428.

2010-01-25)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.021

363000 漳州，解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)消化内科

张鸣青，Email:zmqing8084@sina.com