胰腺囊性肿瘤19例的诊断与外科治疗

王成 林先盛 黄强 刘臣海 滕安宝

·论著·

胰腺囊性肿瘤19例的诊断与外科治疗

王成 林先盛 黄强 刘臣海 滕安宝

目的探讨胰腺囊性肿瘤的诊断及外科治疗方法。方法对我院普外科2000年1月至2009年8月诊治的19例胰腺囊性肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果胰腺囊性肿瘤无特征性临床表现，B超和CT是其主要诊断手段，但均不能准确区分其病理类型，与术后病理对照的定性诊断符合率分别为57.9%(11/19)和68.4%(13/19)。肿瘤位于胰头颈部5例，胰体尾部14例，最大直径3～15 cm。19例均行手术治疗，切除肿瘤16例，总切除率为84.2%。术中误诊误治4例(21.0%)。病理证实浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺癌5例，导管内乳头状黏液腺瘤2例。获得随访15例(78.9%)，3例囊腺癌患者中1例切除者已存活4年，无复发；2例未切除者分别于术后4个月和7个月病死。12例囊腺瘤患者目前均存活，肿瘤无复发。失访4例，囊腺癌和囊腺瘤各2例。结论加强对胰腺囊性肿瘤的认识是减少误诊误治的关键；胰腺囊性肿瘤手术切除后疗效满意，故一经诊断即应积极行外科手术切除。

胰腺； 肿瘤，囊性； 诊断； 外科治疗

胰腺囊性肿瘤是临床上较为少见的胰腺外分泌肿瘤，术前常难以确诊，随着影像学诊断技术的进步和健康体检的普及，加之临床医师对该病认识的提高，术前诊断率也随之增加。临床上常见的几种胰腺囊性肿瘤主要包括胰腺囊腺瘤(浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤)和囊腺癌以及胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤等。我院普外科自2000年1月至2009年8月共收治该类患者19例，现就其临床特点、诊断及外科治疗体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组19例，男8例，女11例，年龄36～74岁，平均年龄59岁。主要表现为腹痛、腹胀、腹部不适者12例，体检或自己发现腹部肿块者7例。其中2例伴有消瘦，4例伴有恶心、呕吐症状。全组患者均无黄疸。

二、方法

19例患者均检查血、尿淀粉酶活性；15例患者检查血CA50和CA19-9含量。所有患者均行B超和CT检查。全组均行手术治疗。

结 果

一、实验室及影像学检查结果

本组所有患者的血、尿淀粉酶都在正常范围。5例(33.3%)CA50含量升高；8例(53.3%)CA19-9含量升高。

B超检查考虑胰腺囊腺瘤8例，囊腺癌5例，胰腺囊肿1例，胰腺占位5例。与病理诊断一致者11例，定性诊断符合率为57.9%。CT检查考虑胰腺囊腺瘤9例，囊腺癌5例，胰腺囊肿3例，胰腺占位2例。CT诊断与病理诊断一致者13例，定性诊断符合率为68.4%。

二、外科治疗

切除肿瘤16例。其中胰腺肿块切除2例，胰体尾(或+脾切除)切除9例，胰腺囊性肿瘤剥除2例(术中误诊为单纯胰腺囊肿)，保留十二指肠的胰头及肿块切除1例，胰头十二指肠切除2例，总切除率为84.2%。3例未切除病例为1例囊腺癌晚期而行肿块活检加腹腔神经丛封闭；1例囊腺癌和1例囊腺瘤患者术中未行快速冷冻切片检查，术者凭主观判断误诊为单纯胰腺囊肿并行“囊肿”空肠内引流术。术中总误诊误治率为21.0%(4/19)。

三、病理诊断

组织病理学检查确诊为浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤6例(其中1例为交界性)，黏液性囊腺癌5例，导管内乳头状黏液腺瘤2例(其中1例为部分交界性)。囊性肿瘤最大直径3～15 cm不等。肿瘤位于胰头颈部5例，胰体尾部14例。

四、疗效

本组无住院病死。出院后获得随访15例(78.9%)。3例囊腺癌患者中1例切除者已存活4年，无复发；2例未切除者分别于术后4个月和7个月病死于肿瘤晚期。12例囊腺瘤患者目前均存活，肿瘤无复发。失访4例，囊腺癌和囊腺瘤各2例。

讨 论

胰腺囊性肿瘤临床上较为少见，约占胰腺囊性疾病的10%～15%，占胰腺肿瘤的1%，囊腺瘤与囊腺癌之比约为1.5∶1[1]。本病以女性多见，临床上无特征性表现。早期常无不适症状，随着肿瘤的增大，压迫邻近器官或囊内压力增高，可能会出现上腹不适或隐痛，以及纳差、恶心、呕吐、消化不良等症状，胰头区的肿块可以压迫胆管而致阻塞性黄疸。当肿瘤增大到一定程度时，可在上腹部扪到圆形或椭圆形肿块，无或轻度压痛。文献报道约1/3的胰腺囊性肿瘤无临床症状[2]。本组女性患者占57.9%，腹痛、腹胀、腹部不适者占63.2%，体检或自己发现腹部肿块者占36.8%。

实验室检查对本病诊断价值不大。本组CA50和CA19-9的阳性率均较低。诊断主要依靠影像学检查。B超检查为首选，可显示来源于胰腺的有完整包膜的囊性肿瘤。有经验者还可发现病灶呈单囊或多囊，并根据囊内容物、囊壁及其间隔等形态特征来判断肿瘤的类别。浆液性囊腺瘤常表现为多个小囊样的混合性囊实性改变；而黏液性囊腺瘤则表现为单囊或多囊结构的大囊性的囊实性改变，如果囊壁不规则，甚至有乳头状突起，则应考虑恶变的可能。但B超易受肠道气体的干扰，检查结果常与检查医师的经验密切相关。本组B超检查的定性诊断符合率为57.9%。CT检查可直观显示肿瘤的大小、形态及其与周围脏器的关系，对于恶性肿瘤者，还可显示肿块与血管的关系以及有无肝脏或腹腔淋巴结的转移，对判断肿瘤能否切除有重要意义。囊壁厚薄不均，囊内有乳头状突起或实质性肿物，囊壁外有浸润均提示囊腺癌的可能，而囊壁钙化则是囊腺瘤发生恶变的标志。本组CT检查的定性诊断符合率为68.4%。另外，肿瘤的大小与是否恶性似乎也有一定的关系。本组5例囊腺癌患者的肿块大小为8 cm×5 cm～15 cm×10 cm；2例交界性肿瘤的肿块直径均在10 cm×10 cm左右；12例良性肿块的直径均<6 cm。因此，当影像学检查发现肿块直径>6 cm时应高度怀疑其恶性可能。其他影像学诊断方法如磁共振、内镜超声等在文献中均有报道，但尚未普及。

胰腺囊性肿瘤对放疗和化疗均不敏感，唯一有效的治疗方法是手术切除。多数作者认为，对有症状的浆液性囊腺瘤以及黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液腺瘤，因有恶变倾向及临床不能鉴别其良、恶性时需行手术治疗[3-4]，而无症状的浆液性囊腺瘤可临床观察随访[5]。也有作者认为所有的胰腺囊性肿瘤均须手术治疗[6-7]。本组19例均行手术治疗，肿瘤切除率为84.2%。2例因术中误诊而施行囊肿局部剥除术者已分别存活3、6年，未见肿瘤复发。我们认为，对可以耐受手术的胰腺囊性肿瘤均应积极行手术切除。理由如下：(1)胰腺囊性肿瘤在术前很难鉴别其良、恶性，甚至术中囊壁的冷冻切片报告也不一定可靠，因为胰腺囊性肿瘤的内衬上皮是不完整的，在同一囊内可能有良恶性病变混合存在的现象[8]。近年来发现，浆液性囊腺瘤的恶变率为3%，有38%的病例原发肿瘤病理学检查不能区分良、恶性，25%的恶性诊断是发生转移后才被确定[6]，因此彻底将肿瘤切除才是唯一有效的治疗方法。(2)随着外科手术技巧的不断提高及围手术期处理的加强，胰腺囊性肿瘤的手术风险及术后并发症和病死率的发生率都大大降低。(3)胰腺囊性肿瘤手术切除以后可以取得较好的治疗效果，即便是囊腺癌的术后5年生存率也可以高达63%～68%[9]。本组5例囊腺癌切除3例，1例切除者已存活4年，肿瘤无复发，但遗憾的是失访2例。在术式选择和手术过程中，我们认为应该注意以下几点：(1)明确为囊腺癌者，应按肿瘤根治原则积极行根治性切除手术；位于胰头和胰体尾的良性肿瘤或交界性肿瘤，可行胰十二指肠切除或胰体尾切除，有经验者可视术中情况行保留十二指肠的胰头和肿块切除以及保留脾脏的胰体尾切除；位于胰颈、胰体的良性肿瘤可行肿瘤的局部切除或胰腺的节段切除以最大限度地保留胰腺功能；单纯剥除手术仅适用于呈外生性生长的而瘤床较小的囊性肿瘤。(2)导管内乳头状黏液腺瘤在手术切除时，应做切缘的冷冻切片检查，以避免肿瘤的残留。(3)术中探查应仔细，不应轻易判定肿瘤已到晚期而放弃切除机会，必要时可行联合脏器切除。(4)术者切不可主观臆断，将胰腺囊性肿瘤误诊为单纯胰腺囊肿，更不应该行胰腺囊性肿瘤和空肠的内引流术。(5)对于需行胰头十二指肠切除以及联合脏器切除的病例，应由有经验的外科医师担当主刀，以尽量确保手术的安全性。

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2009-10-15)

(本文编辑：吕芳萍)

Diagnosisandsurgicaltreatmentofpancreaticcystictumors:ananalysisof19patients

WANGCheng,LINXian-sheng,HUANGQiang,LIUCheng-hai,TENGAn-bao.

DepartmentofGenerysurgery,Anhuiprovincialhospital,Hefei230001,China

WANGCheng,Email:shengyiwangchen@yahoo.com.cn

ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of pancreatic cystic tumor.MethodsThe clinical data of 19 cases of pancreatic cystic tumor from January 2000 to August 2009 was retrospectively analyzed.ResultsPatients with pancreatic cystic tumor has no specific clinical feature. Ultrasound and CT were main image examinations, but they could not distinguish the pathologic types, and the diagnostic accuracy when compared with postoperative pathologic results was 57.9% (11/19) and 68.4% (13/19) respectively. The tumors were located in the pancreatic head and neck in 5 cases, body and tail in 14 cases, the maxim diameter was between 3～15 cm. All patients underwent surgical treatment; the rate of curative resection was 84.2% (16/19). The rate of intraoperative misdiagnosis was 21.0% (4/19). Pathologic examination results showed 6 cases of serous cystadenoma, 6 cases of mucinous cystadenoma, 5 cases of mucinous cystadenocarcinoma, and 2 cases of intraductal papillary mucinous adenoma. 15(78.9%) patients were followed up. Among the 3 patients with mucinous cystadenocarcinoma, one patient who

curative resection survived for 4 years with no evidence of recurrence; the other 2 patients died 4 months and 7 months later. 12 cases of cystadenoma were alive without recurrence. Four patients, including 2 patients of cystadenoma and 2 patients of cystadenocarcinoma were lost in follow-up.ConclusionsTo be aware of pancreatic cystic tumors is the key to reduce misdiagnosis and mistreatment. Surgical treatment is the treatment of choice with excellent prognosis.

Pancreas； Neoplasms, cystic; Diagnosis; Surgical treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.005

230001 合肥，安徽省立医院普外科

王成，Email:shengyiwangchen@yahoo.com.cn