早期干预降低早产儿脑性瘫痪发生率的临床研究

邓晓青 赵萍 金光寰 张伟忠 严文康 曾雪飞

小儿脑性瘫痪（简称脑瘫）是由多种原因引起的神经系统损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍。随着医学技术的发展，新生儿的死亡率呈逐渐下降趋势，但脑瘫发生率有所增高。早产是目前公认的最主要的脑瘫危险因素[1]。我国小儿脑瘫调查结果显示：1～6岁儿童脑瘫患病率为1.92‰，其中早产儿的患病率为35.13％，是足月儿脑瘫患病率1.58‰的22.26倍[2]。本研究对80例早产儿进行为期二年的早期干预、随访，旨在观察对降低脑瘫发生率的作用，本文是对完成第一年的研究总结。

1 对象和方法

1.1 病例选择 80例患儿为我院新生儿科收治的胎龄不足37周，除外先天畸形和先天遗传代谢性疾病的早产儿，按以下方式分为干预组和未干预组：研究开始前出生和研究后出生但家长不接受早期干预的早产儿为未干预组，共36例，研究开始后出生且家长积极参与干预者为干预组，共44例。

1.2 方法

1.2.1 干预内容 两组患儿接受相同的喂养、护理和婴儿保健指导。干预组接受以下内容的干预：①根据0～3岁早期干预大纲训练[3]；②视觉剌激：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床前，每天多次摇动引逗小儿注意；③听力剌激：父母有意识地每天多次与小儿交流，放音乐给小儿听；④水疗指征穴位按摩，婴儿操等综合疗法；⑤对出现姿势异常，运动落后者加做Babath为主的综合训练；⑥按小儿发育指标结合患儿智龄制定干预方法，并与家长共同实施。

1.2.2 随访方法 干预组出院后根据病情在6个月龄内每月、7～12个月龄内每2～3个月、13～24个月龄内每3～4个月各随访一次，并根据病情进行干预；未干预组出院后3、6、9、12、18、24个月各随访一次，并进行保健指导。

1.2.3 随访内容 ①体检及神经系统检查；②采用湖南医科大学编制的《贝莱智力发育量表BSID》分别测定智力发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI），＜70分为发育落后；③脑瘫的诊断：由本院小儿神经科医生鉴定，按《实用儿科学》第7版标准[4]，1岁时脑瘫分度标准见表1。

1.2.4 统计学处理 测量数据用（x±s）表示，两组均数比较采用t检验、x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿MDI、PDI比较，见表2。

表2显示，6个月，1岁时干预组患儿MDI、PDI均较未干预组为高，两组相比差异非常显著（P＜0.01）。

2.2 运动发育落后或脑瘫发生率 两组患儿诊断时间均在1岁以内。干预组确诊脑瘫1例，运动发育落后2例；未干预组确诊脑瘫2例，运动发育落后4例，以上患儿均需随诊到≥2岁。干预组脑瘫发生率为2％（1/44），运动发育落后发生率为4％（2/44）；未干预组分别为5％（2/36），11％（4/36），干预组低于未干预组，差异有统计学意义（x2=7.24，P＜0.01；x2=8.41，P＜0.01）。

表1 1岁小儿脑瘫分度标准

表2 两组早产儿MDI、PDI比较（x±s）

2.3 早期异常神经征象 干预组中有6例在6个月前出现异常征象，表现为颈肌无力，竖头直立困难，易激惹，踝震挛（+），下肢剪刀样表现，睡眠障碍，足背屈角＞70°（正常＜70°）。异常表现患儿中3例仅为1项，2例3项，1例同时有4项，1岁时1例确诊为脑瘫，2例出现运动发育落后，另3例恢复正常。

未干预组10例从6个月开始即出现运动异常征象，如：窝角、内收肌角和跟耳征角过小，足背屈角过大，围巾征肘不能过中线，双下肢肌张力增高，剪刀样步态等等，要求家长进行康复治疗，但因无条件或家长不重视，未接受，1岁时2例发展为脑瘫，4例为运动发育落后，另4例恢复正常。

3 讨论

本研究中干预组和未干预组患儿围产期各种相关因素基本一致，同时排除了影响婴幼儿智能、行为发育的有关生理和环境因素，使两组间具有可比性；智测者及脑瘫鉴定医生不参与干预，避免其主观性，因此研究结果具有可靠性。

本研究结果表明，从6个月开始至1岁，干预组患儿MDI、PDI优于未干预组，两组相比差异具有显著性；干预组中脑瘫及运动发育落后的发生率低于未干预组，提示我们早产儿出院后即开始按摩、体操、运动训练和早期物理康复可以降低早产儿脑瘫发生率。

早期干预可以提高早产儿的精神运动发育及社会适应能力。出生后的最初几年是小儿的大脑、智力及社会适应能力比身体其它部位发育和发展最为迅速的时期，从脑的重量看，新生儿脑重370g，1岁时达900g，成人为1500g，2岁以前增长最快。国外研究人脑生理功能及发育，发现脑细胞内DNA含量曲线有2个高峰，一个在妊娠中期，反映了神经细胞的增殖，另一个在生后的头几个月，反映了神经胶质细胞的增殖[5]。有报告先天性偏瘫是一种发生在胎儿期或围产期血管损伤性疾病[6]，这些儿童尽管存在广泛的单侧皮层损害，但常显示明显的重组和功能恢复，不出现半球损伤的认知和运动功能差别。多极脑电图记录显示左手和右手运动神经元均接受非损伤半球运动皮层的皮层脊髓束纤维的支配，这种特征的关键期是生后第一年。故认为脑损伤的小儿经过早期干预治疗可进一步重整运动区。干预组中有5例出现早期异常神经系统表现，1岁时这些征象消失，可能与早期运动干预后脑功能代偿有关。

脑瘫征象是逐渐出现的，早期诊断（尤其出生后3个月以内）有一定难度，一般到6个月时诊断比较有把握，等到1～2岁发现典型的运动障碍，确诊脑瘫后再治疗为时已晚。在我国当脊髓灰质炎基本得到控制以后，脑瘫就成了小儿时期引起运动功能伤残的重要疾患。尽管针对脑瘫的治疗有诸多措施，但时间长、费用高，有些患儿甚至终生不能恢复正常，因此从源头上减少或减轻脑瘫的发生具有重要意义。婴幼儿的运动发育和认知、语言、行为和情绪发育是相辅相成，有密切联系。根据早产儿脑的发育特点，出生后给予早期干预，结合早期教育等全面指导，及时发现问题并加以矫正偏离，充分发挥脑的代偿功能使受损的大脑得以最大程度的康复，配合理疗等康复治疗，可使有些损伤的神经所支配的肌肉更协调地运动，而运动能力的改善又可促进智力的发展，这种作用随着干预的越早其效果越好。定期随访既可及时发现脑瘫的早期征象，又能及早地对患儿进行强化的康复训练。

干预的形式也决定了其效果。国外对早产儿进行早期干预的研究结果表明[7]，应根据患儿的情况选择在家庭和康复中心进行的干预相结合的形式。目前根据我国的国情，在家庭中进行的干预是主要的形式，因此通过多种形式对家长进行宣教，说明干预的重要性，提高家长的积极性和主动性是至关重要的。随着社会的进步，对早产儿进行综合的、全面的干预是一种趋势。

[1]李松,洪世欣,王太梅,等.早产和低出生体重及小于胎龄儿与脑性瘫痪发病的关系[J].中华儿科杂志,2003,41（5）：344-347.

[2]李松,林庆,刘建蒙,等.中国六省及自治区小儿脑性瘫痪患病状况的调查[J].中华医学杂志,2001,81（20）：1220-1223.

[3]鲍秀兰,孙淑英.0～3岁教育[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998：150.

[4]胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2002：103-177.

[5]Perlman J M.Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care-potential medical and neonatal environmental risk factors[J]. Pediatrics,2001,108（6）：1339-1348.

[6]Harry T C.Review：Metabolic Imaging：A window on brain development and plasticity[J].Neuroscientist,1999,5：29-40.

[7]Brooks-Gunn J,McCarton C M,Casey P H,et al.Early intervention in low-birth-weight premature infants：results through age 5 years from the Infant Health and Development Program[J].JAMA,1994,272（16）：1257-1262.