80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术危险因素与手术效果的对比研究＊

杨毅,黄国晖,贾士杰,贾明,万久贺,张健群

80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术危险因素与手术效果的对比研究＊

杨毅,黄国晖,贾士杰,贾明,万久贺,张健群

目的：对比研究 80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)的术前、术中危险因素及术后主要并发症。

方法：回顾性分析 2004-01-01至 2009-07-31我院心脏外科行 CABG或 CABG合并手术的≥80岁高龄患者资料 50例(≥80岁组),同时随机抽取同期行 CABG或 CABG合并手术的 60～79岁一般老年患者临床资料 50例(60～79岁组)。对两组术前、术中潜在危险因素及术后主要并发症进行对比研究。

结果：≥80岁组手术时平均年龄(81.52±1.93)岁,女性 18%(9/50);60～79岁组手术时平均年龄(66.80±4.41)岁,女性 24%(12/50)。统计分析结果：≥80岁组较 60～79岁组外周血管疾病、心律失常、主动脉瓣反流的发生、术前最后一次肌酐值、术前最后一次血糖值、术前使用正性肌力药物的发生均较高(P均 ＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义;左心室射血分数(LVEF)、术前最后一次血红蛋白值、吸烟的发生、体重指数、使用乳内动脉的发生均较低(P均 ＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义。≥80岁组较 60～79岁组重症监护时间延长(术后重症监护时间≥5 d)、术后呼吸衰竭、二次开胸止血等 3个术后主要并发症的发生较高(P均 ＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义。

结论：比较一般老年人,80岁以上的高龄CABG患者具有更多的潜在危险因素,术后主要并发症发生率较高,重症监护治疗时间也有所延长。

高龄患者;冠状动脉旁路移植术;危险因素;并发症

(Chinese Circulation Journal,2010,25：420.)

随着社会生活水平的提高和老龄化人口的增加,罹患冠状动脉性心脏病而需行冠状动脉旁路移植术(CABG)的高龄患者也越来越多,特别是 80岁以上高龄患者发病例数和手术数量都有所增加[1]。虽然同为老年患者,80以上与 80岁以下(60～79岁)的患者相比,在术前、术中危险因素和术后并发症等方面存在着一定差异,分析这些因素并提前采取措施防治有利于降低高龄患者手术病死率并改善预后。本研究旨在分析比较高龄患者与一般老年患者在手术危险因素及术后主要并发症发生率上的差异。

1 资料和方法

研究对象：回顾性分析 2004-01-01至 2009-07-31我院心脏外科行单独 CABG或 CABG合并手术的≥80岁高龄患者资料 50例[≥80岁组,男 41例,女 9例,手术时平均年龄(81.52±1.93)岁],同时随机抽取同期行 CABG或 CABG合并手术的60～79岁一般老年患者临床资料 50例 [60～79岁组,男 38例,女 12例,手术时平均年龄(66.80±4.41)岁]。随机抽样方法：将符合纳入标准的患者编上号码,该时期内符合标准的患者共 1917例,使用随机数表法进行抽取。纳入标准：因冠状动脉性心脏病致冠状动脉病变,行包括体外循环下 CABG和非体外循环下CABG,及 CABG合并手术。排除标准：因主动脉夹层致冠状动脉开口病变行 CABG和冠心病只行室壁瘤手术而未行 CABG的除外。高龄患者定义为手术时年龄≥80岁。

数据收集：手术效果包括病死率与术后并发症。影响手术病死率的潜在危险因素包括：性别、慢性肺部疾病、外周血管疾病、神经系统异常(严重影响活动或日常功能)、既往心脏手术史、既往介入治疗(经皮冠状动脉成形术、溶栓或支架)、既往免疫抑制治疗、吸烟、术前危急状态(包括术前室性心动过速、心室颤动或猝死、术前心脏按压、麻醉前需机械通气、术前需血管收缩剂支持、主动脉内气囊反搏、术前急性肾功能衰竭)、不稳定性心绞痛 、急性心肌梗死(发病 3个月内)、充血性心力衰竭、CABG合并其他心脏手术、高血压、糖尿病、植入起搏器、心律失常、冠状动脉造影检查病变血管数量、左主干病变 ＞50%、体重指数、体表面积、左心室射血分数(LVEF)、左心房内径、左心室内径、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、节段性室壁运动异常、术前最后一次肌酐值、术前最后一次血红蛋白值、术前最后一次血糖值、术前使用正性肌力药、体外循环、CABG支数、使用乳内动脉;术后主要并发症包括：重症监护时间延长(术后重症监护时间≥5 d)[2,3]、术后呼吸衰竭(住院期间呼吸机辅助通气总时间超过 48 h或全麻拔管6 h后出现严重的呼吸窘迫、低氧血症、高碳酸血症或呼吸性酸中毒等表现,需要再次气管内插管进行机械控制或辅助通气[4])、术后肾功能衰竭[肾功能突然的减退(48 h内),血肌酐升高绝对值 ＞26.4μmol/L(0.3mg/ml);或血肌酐较前升高 ＞50%;或尿量 ＜0.5ml/(kg◦h),时间超过 6 h(排除梗阻性肾病或脱水状态)];术前肾功能正常,术后急性肾功能衰竭需要血液透析[5]、二次开胸止血。

2 结果

临床结果：≥80岁组手术病死率 12%(6/50);60～79岁组手术病死率 2%(1/50)。

统计学分析结果：≥80岁组较 60～79岁组外周血管疾病、心律失常、主动脉瓣反流的发生、术前最后一次肌酐值、术前最后一次血糖值、术前使用正性肌力药物的发生均较高(P均 ＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义;LVEF、术前最后一次血红蛋白值、吸烟的发生、体重指数、使用乳内动脉的发生均较低(P均 ＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义。≥80岁组较60～79岁组重症监护时间延长、术后呼吸衰竭、二次开胸止血等这 3个术后主要并发症的发生较高(P均＜0.05或 0.01),差异均有统计学意义。见表 1。

表 1 2组潜在危险因素及术后主要并发症对比分析结果[±s,例(%)]

表 1 2组潜在危险因素及术后主要并发症对比分析结果[±s,例(%)]

注：与 60～79岁组比较 ＊P＜0.05 ＊＊P＜0.01。CABG：冠状动脉旁路移植术 LVEF：左心室射血分数

变量 60～79岁组(n=50)≥80岁组(n=50)男 /女 (例 /例 ) 38/12 41/9慢性肺部疾病 1(2.00) 1(2.00)外周血管疾病 2(4.00) 8(16.00)＊神经系统异常 2(4.00) 0(0)既往心脏手术史 0(0) 1(2.00)既往介入治疗 7(14.00) 4(8.00)既往免疫抑制治疗 1(2.00) 0(0)吸烟 21(42.00) 11(22.00)＊术前危急状态 0(0) 2(4.00)不稳定心绞痛 37(74.00) 43(86.00)急性心肌梗死 10(20.00) 5(10.00)充血性心力衰竭 1(2.00) 1(2.00)CABG合并其他心脏手术 1(2.00) 1(2.00)高血压 38(76.00) 38(76.00)糖尿病 13(26.00) 14(28.00)植入起搏器 0(0) 2(4.00)心律失常 2(4.00) 11(22.00)＊＊冠状动脉造影＜3支病变 12(24.00) 10(20.00)3支病变 38(76.00) 40(80.00)左主干病变 ＞50% 11(22.00) 17(34.00)体重指数(kg/m2) 26.05±3.51 24.51±3.36＊体表面积(m2) 1.78±0.16 1.73±0.18超声心动图LVEF 0.63±0.09 0.57±0.10＊左心房内径(mm) 37.42±4.75 35.94±5.94左心室内径(mm) 49.94±5.74 48.78±5.87主动脉瓣狭窄 2(4.00) 0(0)主动脉瓣反流 9(18.00) 21(42.00)＊＊二尖瓣反流 20(40.00) 21(42.00)三尖瓣反流 11(22.00) 12(24.00)肺动脉瓣反流 0(0) 1(2.00)节段性室壁运动异常 18(36.00) 21(42.00)术前最后一次肌酐值(μmol/L) 86.84±17.48 99.07±31.02＊术前最后一次血红蛋白值(g/L)135.92±17.55 122.29±15.94＊＊术前最后一次血糖值(mmol/L)6.08±1.58 7.06±2.40＊术前使用正性肌力药物 1(2.00) 9(18.00)＊＊体外循环 0(0) 2(4.00)CABG支数≤3支 37(74.00) 37(74.00)＞3支 13(26.00) 13(26.00)使用乳内动脉 35(70.00) 12(24.00)＊＊重症监护时间延长 0(0) 7(14.00)＊术后呼吸衰竭 5(10.00) 15(30.00)＊术后肾功能衰竭 1(2.00) 5(10.00)二次开胸止血 0(0) 8(16.00)＊＊手术病死率 1(2.00) 6(12.00)

3 讨论

高龄是增加手术病死率和并发症发生率的独立危险因素[6],在欧洲心血管手术危险因素评分系统中高龄也是重要的危险因素,大于 60岁每 5年增加 1分[7,8]。高龄冠心病患者并存全身性疾病如高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸功能不全和肾功能不全的比例较高,器官储备能力下降,手术病死率较高,术后易发生多器官功能衰竭。国外报道,自上世纪 70年代末至本世纪初,80岁以上高龄患者行 CABG的病死率为6%～11%[9],本研究资料显示 80岁以上患者行CABG的病死率为 12%,与国外研究有相当一致性。尽管高龄患者手术风险较高,但与同龄非手术冠心病患者相比,其生存率和生活质量还是存在明显提高,故CABG仍是治疗老年冠心病患者的一种积极有效手段[10]。

除年龄外,本研究提示与一般老年患者比较,高龄患者主要还有以下几个危险因素：①外周血管疾病：由于体外循环对心、肺、肾、脑等多脏器功能的副作用,目前较多采用非体外循环下 CABG,但因为吻合时可能搬动心脏,致短暂血压偏低,可能造成外周组织器官供血减少。若颈动脉狭窄则可出现脑血流量减少,Weerasinghe等[11]认为术前患有周围动脉疾病的患者心脏术后较易出现神经系统并发症;外周血管疾病累及肾动脉及下肢动脉等时可造成严重并发症如肾功能不全、高血压、间歇性跛行、截肢等,并可出现与之相关的心肌梗死、卒中和心血管死亡,在年龄 ＞65岁的人群中外周血管疾病的估测患病率 20%[12];②心功能：老年患者随着年龄增长,心肌细胞数量逐渐减少,左心室顺应性降低,心室舒张晚期充盈增加,静息时心输出量减少,本研究也提示≥80岁组 LVEF较一般老年患者更低,术前需使用正性肌力药者比例也较大,故对手术和缺血的耐受力更差,本研究中 1例死亡患者术前LVEF 0.36,术后出现低心排并使用主动脉内气囊反搏辅助 8天,心功能无明显改善,最终出现呼吸衰竭与肾功能衰竭,死于多器官功能衰竭;③瓣膜病变：高龄患者瓣膜钙化和退行性变发生率较高,造成血流动力学紊乱和心功能下降,有国外学者报道瓣膜病合并冠心病的患者,术后远期生存率主要取决于患者冠心病的严重程度和左室功能的损害程度[13],故本研究提示的主动脉瓣反流高发是需重视的危险因素;④肾功能：较之一般老年患者,本研究中的高龄患者术前最后一次肌酐值偏高,且有统计学意义,故对高龄患者围术期要特别加强肾保护,避免引起肾功能衰竭的各种因素。对术后肾功能出现明显减退者,出现少尿且对药物治疗反应差,血肌酐上升较快,应尽早行连续性肾脏替代治疗,本研究中死亡患者中有 5例均出现肾功能衰竭,并最终死于多器官功能衰竭;⑤围术期血红蛋白值偏低：由于老年人吸收铁和骨髓再生能力下降,故血红蛋白值常偏低,造成红细胞携氧能力下降,再加上高龄患者本身对缺血缺氧的耐受性较差,故围术期应重视对血红蛋白的补充;⑥围术期血糖偏高：老年患者糖尿病发病率较高,可造成心脑血管病变、肾功能损害等,且围术期病死率也较非糖尿病患者为高,术中及术后给予的激素治疗又可加重高血糖,本研究亦提示高龄组血糖值较高,故加强围术期血糖管理意义重大;⑦乳内动脉使用：乳内动脉属动脉系统,有致密内弹力层,可分泌前列环素,发生粥样硬化的机会少,远期通畅率高,是较好的桥血管材料。国外研究报道,应用乳内动脉组的患者与只采用静脉组的患者相比,手术病死率明显降低,而长期生存率明显提高[14]。但具体到高龄患者需考虑胸骨哆开等并发症及生存寿命有限等情况。

老年患者由于本身生理特点,正常情况下即存在生理性肺通气功能减退,术后发生呼吸功能衰竭的机率较高,同时其免疫功能降低、抵抗能力下降,易患肺部感染,开胸手术也会加重肺呼吸功能障碍[15,16],本研究中高龄组患者术后呼吸衰竭发生率显著增加,而术后呼衰、二次开胸止血等并发症发生率增高又造成重症监护治疗时间延长,进一步可能会发生其他严重并发症,增加手术病死率。本研究中高龄组患者死亡6例,病死率 12%远高于对照组 2%,其中 5例患者死亡原因是呼吸衰竭伴随肾功能衰竭,死亡诊断多脏器功能衰竭,另 1例死于单纯呼吸衰竭,多脏衰中有 4例患者经历过二次开胸手术打击。

综上所述,与一般老年患者相比,高龄 CABG患者具有更多的危险因素,且术后主要并发症的发生率显著增高。在术前分析出高龄患者常见的危险因素,加以重视并尽量纠正,提前考虑到术后可能发生的严重并发症,采取积极有效的防治措施,可降低高龄患者手术病死率及改善预后。但由于临床工作中 80岁以上患者病例偏少,且部分选择了内科或保守治疗,本研究收集近 5年仅 50例资料,故可能造成某些危险因素或术后并发症经统计学分析后未显示有统计学意义。

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(编辑：王宝茹)

A Com parative Study of Risk Factors and Operative Outcom es for Octogenarian Patients Undergoing Coronary A rtery Bypass Grafting

YANG Yi,HUANG Guo-hui,JIA Shi-jie,JIA Ming,WAN Jiu-he,ZHANG Jian-qun.
Intensive Care Unitof Cardiac Surgery,Beijing Anzhen Hospital,Capital University of Medical Scieuce,Beijing(100029),China Corresponding Author：YANG Yi,Email：yangyi3091@yahoo.com.cn

Objective：To identify the pre-operative risk factors and post-operative major comp lications in patients elder than 80 years who underwent coronary artery bypass grafting(CABG).

Methods：We retrospectively analyzed the in formation of 50 patients at the mean age of(81.52 ±1.93)years(Octogenarian group)who underwentCABG or CABG combined cardiac surgery from January 2004 to July 2009 in our hospital,and random ly selected another 50 patients at themean age of(66.80±4.41)years(Controlgroup)who underwent the same procedures during the same period of time.The pre-operative risk factors and post-operative major complications were studied and compared in both groups.

Results：The female patients were 18%(9/50)in Octogenarian group and 24%(12/50)in Control group.Compared with Control group,in Octogenarian group,more patients suffered from peripheral vascu lar disease,arrhythm ia and aortic regurgitation,they also showed increased blood creatinine and glucose(P＜0.05 respectively),decreased left ventricular ejection fraction,hemoglobin and bodymass index(P＜0.05 respectively)before the operation.While after the operation,octogenarians had more

incidence of extended ICU time,post-operative respiratory failure and secondary thoracotomy for bleeding(P＜0.05 respectively).Conclusion：Octogenarian patients hadmore potential risks for CABG before the operation,they usually needed extended ICU time after the operation and had more chance to suffer from themajor post-operative complications.

Octogenarian patients;Coronary artery bypass grafting;Risk factors;Comp lications

100029 北京市,首都医科大学附属北京安贞医院 心脏外科重症监护室(杨毅、贾士杰、贾明、万久贺),心脏外科(黄国晖、张健群)

杨毅 主治医师 硕士 主要从事心脏外科重症监护诊治和研究工作 Email：yangyi3091@yahoo.com.cn 通讯作者：杨毅

R54

A

1000-3614(2010)06-0420-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.006

2010-02-02)

◦冠心病研究◦