老年人与非老年人肺动脉栓塞临床特征的对比分析

佟毅，田莉莉，王丽丽

（中国医科大学 附属第一医院呼吸内科，沈阳 110001）

老年人与非老年人肺动脉栓塞临床特征的对比分析

Comparison of Clinical Features of the Elderly and Non-elderly Patients with Pulmonary Embolism

佟毅，田莉莉，王丽丽

（中国医科大学 附属第一医院呼吸内科，沈阳 110001）

通过对比分析老年人与非老年人肺动脉栓塞的临床特征和差异，提高对老年人肺动脉栓塞的诊断意识，以降低误诊率、漏诊率及死亡率。

老年人；非老年人；肺动脉栓塞

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是许多疾病的一种严重并发症，以血栓栓塞造成较多见。由于该病临床表现缺乏特异性，因此误诊、漏诊率仍很高。特别是老年人肺栓塞，多与其他疾病合并存在，临床症状不典型，病情复杂，造成诊断困难、死亡率高。因此，了解老年人肺栓塞的特点及其与非老年人肺栓塞的异同点，将对临床诊断有指导意义，并降低误诊率及死亡率。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2004年1月至2008年8月在我院确诊为肺栓塞并住院治疗的患者132例，年龄19～88岁，平均年龄57.81岁。分为老年组与非老年组，老年组（≥60岁）60例，年龄（71.13±6.821）岁；非老年组（<60岁）72例，年龄（46.00±9.575）岁。

1.2 方法

对比分析老年组与非老年组肺栓塞患者的危险因素、临床特点、诊断及误诊。根据2001年中华医学会呼吸学分会《肺栓塞的诊断与治疗指南》［1］制定的诊断标准，采用3项确诊手段：选择性肺动脉造影、CT肺动脉造影（CT pulmonaryangiography，CTPA）、核素肺通气/灌注扫描，其中一项阳性即可诊断。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 危险因素

老年组危险因素由高到低排序为深静脉血栓、长期制动（卧床>2周）、恶性肿瘤、外科手术（近2个月内手术）、房颤。非老年组危险因素由高到低排序为深静脉血栓、外科手术、长期制动、恶性肿瘤、房颤。老年组恶性肿瘤患者比例明显高于非老年组（χ2=5.760，P=0.035）。见表 1。

2.2 基础疾病

老年组高血压、脑栓塞、冠心病患者比例明显多于非老年组（χ2=10.895，P=0.001；χ2=3.985，P=0.046；χ2=5.760，P=0.035）；而糖尿病及慢性阻塞性肺疾病患者的比例，两组无统计学差异（P>0.05）。两组中吸烟者的比例均较高，其中老年组40%、非老年组41.7%，但两组比较无统计学差异（P>0.05）。见表 1。

2.3 临床症状和体征

两组中呼吸困难均为最常见的首发症状，胸痛、咯血患者比例非老年组明显多于老年组（χ2=10.597，P=0.001；χ2=7.082，P=0.008）。典型的肺梗死三联征多见于非老年组，两组比较有统计学差异（χ2=4.874，P=0.028）。临床体征老年组依次为心动过速（48.3%）、下肢肿胀（46.7%）、胸腔积液（38.3%）；非老年组依次为下肢肿胀（36.1%）、心动过速（34.7%）、呼吸急促（29.2%）；两组比较无统计学差异。见表2。

2.4 相关检查

2.4.1 心电图对比：老年组最常见的心电图表现为胸前导联T波倒置（48.3%），非老年组最常见的表现为窦性心动过速（29.2%）。典型的SⅠQⅢTⅢ老年组6例（10%），非老年组11例（15.3%）（P>0.05）。正常心电图老年组和非老年组分别为16.7%和20.8%，两组比较无统计学差异。见表3。

表2 老年组与非老年组肺动脉栓塞患者临床症状体征的比较

表3 老年组与非老年组肺动脉栓塞患者心电图的比较

2.4.2 D-二聚体与血气分析对比：132例患者均行酶联免疫吸附法血清D-二聚体检查，阳性者（≥500μg/L）老年组58例，非老年组70例，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；血气分析结果显示，Pa O2降低在两组中敏感性高于Pa CO2下降，老年组p H值高于非老年组，而Pa CO2值低于非老年组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 老年组与非老年组肺动脉栓塞患者血气分析值的比较

2.4.3 下肢超声及影像学检查：全部患者行下肢深静脉超声检查，老年组阳性43例（71.7%）；非老年组阳性54例（75.0%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。其中2例发现右上肢静脉栓塞，1例为头臂静脉，1例为肱静脉，均为非老年组。共有125例行CTPA检查，老年组57例，阴性1例（1.8%），非老年组68例，阴性1例（1.5%）。共有25例行通气/灌注扫描，结果均为阳性。

2.5 误诊比较

首诊误诊（包括外院误诊）肺栓塞患者50例，其中老年组30例，非老年组20例，老年组误诊率明显高于非老年组（χ2=6.568，P=0.009）。老年组误诊为冠心病10例，心功能不全6例，肺部感染6例，慢性阻塞性肺疾病4例，支气管扩张2例，哮喘1例，胸腔积液1例。非老年组误诊为肺部感染12例，冠心病4例，支气管扩张2例，哮喘及慢性阻塞性肺疾病1例。

3 讨论

肺动脉栓塞发病率、病死率随年龄的增长而上升，且老年人的动脉栓塞症生前诊断仅为三分之一［2］。尽管老年人发病率、病死率、漏诊率均较高，但如能正确诊断和及时治疗，病死率仅为2%～8%［3］。所以对比分析老年人及非老年人肺栓塞的临床特点，对提高诊断率、减少误诊尤显重要。

本研究中两组患者中深静脉栓塞均为最主要致病因素，共有73.5%的患者存在下肢深静脉血栓，该结果与国外的同类报道相接近［4］。静脉血栓脱落考虑与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多有关；高龄本身就是发生肺动脉栓塞的危险因素。因随年龄增长，心肌梗死、心力衰竭及恶性肿瘤等疾病的发病率明显增多，致使患者制动及疾病本身导致高凝状态，使肺动脉栓塞发生率明显升高；在肿瘤患者有15%出现有症状的静脉血栓，进展期肿瘤患者50%有静脉血栓。Mo n r e a l［5］提出，血栓栓塞可看作是恶性肿瘤存在的征象和并发症。另外吸烟也是不可忽视的危险因素，吸烟易促进血管的痉挛及微小血栓的生成，本研究中两组吸烟患者比例分别为40.0%和41.7%。

肺栓塞的症状缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病［6］。较小的栓子可能无任何临床症状，较大的栓子可引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。老年患者因多合并其他基础疾病，临床表现的特异性更差。呼吸困难是最常见的症状。老年患者中胸痛、咯血症状的发生率低可能与老年人胸膜对疼痛的敏感性降低有关，这与Ti m m o n s［7］的研究结果一致。典型的呼吸困难、胸痛、咯血在非老年组更多见，多提示肺周围动脉的栓塞，并不提示病情的严重。特别需要注意的是突然出现原因不明的呼吸频率增加（超过20次/m i n）、心率加快（超过90次/m i n）血压下降及发绀，提示肺栓塞的可能。

肺栓塞心电图表现多样，尤其是老年患者特异性更差，心电图正常不能除外肺栓塞，但需注意新出现的胸前导联T改变、窦性心动过速、SIQⅢTⅢ、右束支阻滞、肺型P波、电轴右偏、右室高电压、a VR导联出现终末R波，并可伴ST段抬高，这些改变虽然发生率较低，但对于肺栓塞诊断具有一定的提示价值。而且右束支阻滞、SIQⅢTⅢ现象、肺型P波的出现还提示病情较重，可能为肺动脉主干栓塞［8］。

D-二聚体检测的诊断敏感度可达 98%以上［9，10］，但特异性不强，尤其老年人患者合并多种疾病，可作为最有效的筛选方法，如<500μg/L可有助于排除急性肺栓塞诊断，D-二聚体阴性对于急性肺栓塞有重要的排除诊断价值。

血气分析Pa O2下降在两组中敏感性最高。Pa O2下降，Pa CO2同时下降这种“反指征”，提示肺栓塞的可能。老年组人由于缺氧引起的过度通气更明显，Pa CO2更低。Pa O2和Pa CO2均正常的，考虑与血栓引起的肺动脉闭塞程度较轻及远端阻塞的范围小有关，其正常不能除外肺栓塞。血气分析是诊断肺动脉栓塞的筛选性指标。

CTPA作为一种无创、快捷、准确的检查手段，己经成为当今临床诊断肺栓塞检查程序中的首选确诊方法，其应用远远超过通气/灌注扫描。肺通气/灌注扫描可应用于有CT相对禁忌证者（如碘造影剂过敏或肾衰），有肺段或亚肺段肺动脉血栓也建议行肺扫描，且孕妇首选通气/灌注扫描。通气/灌注扫描对周围型肺栓塞诊断的灵敏度、特异度高于CTPA［11］，但老年患者多合并慢性心肺疾病，易对其结果产生影响。目前虽仍以肺动脉造影作为诊断肺栓塞的金标准，但因其有创性、并发症多，临床已较少应用。如临床高度怀疑肺动脉栓塞可先行CTPA检查，结果阴性可进一步行肺通气/灌注扫描，防止漏诊。

本组资料显示老年组的误诊率明显高于非老年组。主要的误诊原因是临床医生对肺栓塞的认识不足，现仍有很多医生认为肺栓塞是少见病，尤其是在基层医院，常常把肺栓塞的一些临床表现误诊为一般常见疾病。肺栓塞的症状不特异，胸痛为主要症状的常被误诊为冠心病、心绞痛；而呼吸困难为主表现的患者更易被误诊为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘。其次，部分患者既往存在冠心病、慢性支气管炎等病史，当肺栓塞发生时常误认为是基础疾病的加重而未引起重视。临床症状与常规检查缺乏特异性，心电图早期表现为一过性改变，部分病例心电图正常；X线胸片表现多种多样，缺乏特异性；血气分析Pa O2和Pa CO2下降不能确诊肺栓塞。

总之，老年人肺栓塞患者多合并冠心病、高血压、恶性肿瘤等基础疾病，其临床症状、辅助检查特异性更差，病情更加复杂，易于漏诊、误诊。故老年人出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血等症状更应考虑肺栓塞的可能，不应满足于基础疾病的诊断，应完善D-二聚体、心电图、血气分析及下肢静脉超声检查。如结果提示肺栓塞可能性大，应进一步行CTPA或肺通气/灌注扫描，以早期明确诊断，降低误诊率及死亡率。

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（编辑 陈 姜，英文编辑 陈 姜）

R563.5

A

0258-4646（2010）11-0959-03

佟毅（1982-），男，医师，硕士.

田莉莉，E-mail：tony9933@163.com

2010-06-22