医嘱中存在的用药缺陷分析

金伟华，陈 华，王晓蕙，王诗华(成都军区总医院药剂科，成都 610083)

医疗过程中医生在下医嘱时，有时会出现用药欠合理的情况，药师在核查医嘱时，及时发现不合理用药，并且通过院内质量查房和相关医生进行交流达成共识，使用药更加准确，减少用药不当造成药品不良反应。我们从医嘱中总结了一些较常见的用药缺陷，希望更多的临床医生一起探讨，共同提高。

1 资料与方法

收集2007年10月—2009年10月年2年间药师参加院内质量查房所发现的问题，遵循药品说明书、《抗菌药物指导原则》、《新编药物学》等进行归纳总结，对有意义的问题与医生进行交流，及时更正缺陷，降低用药错误，减少医患纠纷［1］。

2 结果

2007年10月—2009年10月年，共发现有缺陷医嘱共163例，其中儿科最多，值得关注。现将医嘱中存在缺陷大致分类，其类型统计情况见表1。

表1 医嘱缺陷分类情况Tab 1 Classification of defects of medical orders

3 分析

3.1 剂量过大

3.1.1 酚磺乙胺剂量过大:酚磺乙胺注射液(止血敏)1次给予3.0 g，超过常规po给药剂量的3倍。po:成人每次0.5～1.0 g。im或iv:与5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液混合ivgtt，每次0.25～0.75 g，bid或 tid。Prn:可根据病情增加剂量。虽然可以增加剂量，但单次剂量有些偏大。酚磺乙胺注射液的不良反应偶有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等;偶有静脉注射后发生休克的报道。如超剂量使用，不良反应发生的频率与程度均有可能增加。

3.1.2 维生素C剂量过大:维生素 C注射液10 g，qd，ivgtt。说明书上成人常用量为:100～250 mg，1日1～3次，Prn，2～4 g，1日1～2次。维生素C注射液的不良反应有:(1)长期应用1日2～3 g可引起停药后坏血病。大剂量维生素C可干扰抗凝药的抗凝效果。(2)长期应用大量维生素C偶可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石。(3)快速iv可引起头晕、昏厥。而且药物过量时(1日1～4 g)，可引起腹泻、皮疹、胃酸增多、胃液反流，有时尚可见泌尿系结石、尿内草酸盐与尿酸盐排出增多、深静脉血栓形成、血管内溶血或凝血等，有时可导致白细胞吞噬能力降低。1日用量超过5 g时，可导致溶血，重者可致命。而以上用到了10 g，qd，此项反应有可能会更严重。妊娠期妇女应用大剂量可产生婴儿坏血病。维生素C注射液是临床常用药物，但长期大剂量使用也是有风险的。

3.1.3 香菇多糖剂量过大:香菇多糖注射液2 mg，ivgtt，qd，而说明书上要求是1 mg，diw。香菇多糖注射液药物过量可能会引起血液黏度升高。其药品不良反应有:(1)休克:较为罕见，在用药后应密切观察。出现口内异常感、畏寒、心律异常、血压下降、呼吸困难等症状时应立即停药并适当处理。(2)皮肤:偶见皮疹、发红，应停药。(3)呼吸系统:偶见胸部压迫感、咽喉狭窄感，应密切观察。发生时应减慢给药速度，如改iv为ivgtt或减慢滴注速度。(4)消化系统:偶见恶心、呕吐、食欲不振。(5)神经系统:偶见头痛、头重、头晕。(6)血液:偶见红细胞、白细胞及血红蛋白减少。(7)其他:偶见发热、出汗、面部潮红等症状。以上不良反应大多为“偶见”，但在剂量加大的情况下，发生几率很可能会增加。

3.1.4 氟罗沙星剂量过大:氟罗沙星注射液给予0.8 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，qd，ivgtt。说明书上用法为成人1次0.2～0.4 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中ivgtt，qd，或遵医嘱。以上用法剂量过大，浓度过高。氟罗沙星注射液不良反应为:(1)胃肠道反应较为常见，可表现为腹部不适或疼痛、腹泻、恶心呕吐、食欲不振。(2)中枢神经系统反应可有头昏、头痛、兴奋、嗜睡或失眠。(3)过敏反应有皮疹、皮肤瘙痒，偶可发生渗出性多形红斑及血管神经性水肿;少数患者有光敏反应。(4)少数患者可发生血氨基转移酶、血尿素氮增高及周围血象白细胞计数降低，多属轻度，并呈一过性。(5)偶可见:①癫痫发作、精神异常、烦躁不安、意识混乱、幻觉、震颤;②血尿、发热、皮疹等间质性肾炎表现;③结晶尿，多见于高剂量应用时;④关节疼痛;⑤静脉炎。如果在较大剂量治疗下，以上不良反应的“偶有发生”，有可能变为“时有发生”。

3.1.5 血栓通剂量过大:血栓通注射液420 mg，ivgtt，qd，说明书上最大剂量为350 mg，ivgtt，bid。血栓通注射液不良反应为偶有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、斑丘疹、皮肤瘙痒、皮肤溃疡、溃疡性口炎;发热、寒颤、畏寒、多汗、呼吸困难、胸闷、心悸、面色发青、面色潮红、血压升高、过敏样反应、过敏性休克;头晕、头痛、嗜睡;恶心、呕吐、口苦、口干;静脉炎、关节痛、局部疼痛。大剂量长期使用该药不良反应有可能加重。

3.1.6 老年患者使用头孢哌酮钠/他唑巴坦未调整剂量:老年患者使用注射用头孢哌酮钠/他唑巴坦(他必仙)2.5 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，ivgtt，bid，为成人常用剂量，有时还有超过成人常用剂量，用到tid。对老年患者不宜给成人常用剂量，因为老年人呈生理性的肝、肾功能减退，因此应慎用该药并需调整剂量使用。

渐渐的，阵地上没有了响声。不一会，传来鬼子哇啦哇啦的叫喊声，接着，又是几十响短促的枪声和剌刺刀插进人体的噗噗声，最后，是鬼子炸毁碉堡的冲天巨响。

3.2 重复用药

3.2.1 重复使用头孢菌素类药:在同日内既用注射用头孢哌酮/舒巴坦钠2.25 g，又用注射用头孢唑肟1.5 g，ivgtt，属重复使用第3代头孢菌素。另外还有注射用头孢哌酮/舒巴坦钠与注射用头孢他定(凯复定)同时使用的。第3代头孢菌素类抗生素的抗菌谱较相近，合并应用意义不大，一方面有增加不良反应的风险，另一方面有可能派生出新的耐药菌株，造成更大的危害。

3.2.2 不同给药途径同时使用同一种药:盐酸氨溴索注射液静脉给药和雾化吸入给药同时进行。本品是盐酸溴己新的代谢产物，兼备黏液溶解，促进肺泡表面活性物质的合成，激活纤毛净化功能等多种作用，是独具特色的黏液溶解剂。具有黏液排出作用及溶解分泌物的特征，能促进肺部表面活性物质生成和支气管腺体分泌，增加中性黏多糖分泌，降低痰黏稠度，改善呼吸道黏液理化性质，稀释痰液使其易于咳出，因而显著促进排痰，改善呼吸状况［2］。其发挥作用主要是血药浓度达峰值，并从血液向组织迅速分布的过程，给药途径为im、iv、po等，而用注射液用于雾化吸入看起来直接作用于受累部位，而且唐仕芳等［1］运用盐酸氨溴索注射液(沐舒坦)高频雾化吸入给药，使临床症状、体征消失较快，缩短疗程，减少费用。但应该注意在说明书没有更改之前用此方法给药是不受保护的，而且静脉给药和雾化吸入给药同时进行不妥。

3.2.3 同时使用苯二氮䓬类催眠药:氯硝西泮片2 mg，po，qn;艾司唑仑片1 mg，po，qn，2药同属苯二氮䓬类催眠药，且同属抗入睡难药，2药血药浓度达峰时间均较短，而血浆消除半衰期较长，血浆蛋白结合率均较高。该患者为97岁的老年人，诊断为左侧脑梗死，仅用以上1种就应酌情减量，同时使用2种苯二氮䓬类药物，应该引起注意。氯硝西泮片对老年人中枢神经系统较敏感，用药后易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用。艾司唑仑片对老年人中枢神经系统也较敏感，抗焦虑时开始用小剂量，催眠时也应注意调整剂量。

3.3 溶剂选择不当

3.3.1 不应选择氯化钠注射液为溶剂:门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)，应选择葡萄糖注射液为溶剂，但有使用氯化钠注射液的。目前临床应用门冬氨酸钾镁注射液时通常使用5%葡萄糖作为稀释剂。对于心律失常、心肌炎后遗症、充血性心力衰竭和心肌梗死患者的心功能通常都会有所降低，一般会引起水钠潴留，除非伴有低钠血症时，才有可能考虑使用氯化钠注射液作为稀释剂，故在此类患者中应用门冬氨酸钾镁注射液时通常不使用0.9%氯化钠注射液作为稀释剂［3］。

多烯磷脂酰胆碱注射液(易善复)，说明书中要求“严禁用电解质溶液稀释”，而有的加入0.9%氯化钠注射液中。韦曦等作稳定性试验，将多烯磷脂酰胆碱注射液用0.9%氯化钠注射液稀释约5 min后产生微量白色混浊，pH值为7.4。混浊在玻璃容器中明显观察到，在一次性包装的塑料软袋中不易看清，混浊液经滤纸过滤不能滤清。因此，多烯磷脂酰胆碱注射液静脉滴注时不能用氯化钠注射液稀释［4］。该试验结果与说明书一致。

甲磺酸培氟沙星注射液，应选用5%葡萄糖注射液为溶剂，有的加在0.9%氯化钠注射液中。甲磺酸培氟沙星注射液不能用氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液稀释。因为甲磺酸培氟沙星注射液 pH为3.0～5.0，0.9%氯化钠注射 pH为4.5～7.0，两者配伍时pH值发生变化，甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星，在水中溶解度变小，析出结晶，产生沉淀。万里江［5］考察了甲磺酸培氟沙星注射液在10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液3种溶液中的稳定性。研究结果表明该药与3种溶液配伍后6 h内配伍液外观、吸收度及值均无明显变化，说明它不受氯离子影响，稳定性好。徐济萍等［6］用紫外分光光度法测定培氟沙星注射液的含量在0.9%氯化钠注射液中配伍的稳定性是可靠的。虽然以上2组数据显示可以选择0.9%氯化钠注射液作为溶剂，但与说明书不符，不受保护。

注射用美洛西林钠，应选用葡萄糖氯化钠注射液或5%、10%葡萄糖注射液，但有用0.9%氯化钠注射液的。注射用美洛西林钠避免与酸碱性较强的药物配伍，pH4.5以下会有沉淀发生，pH4.0以下及pH8.0以上效价下降较快。葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5.5，5%、10%葡萄糖注射液pH为3.2～6.5，0.9%氯化钠注射液pH为4.5～7.0。单从pH看，0.9%氯化钠注射液似乎更宜作为溶剂，且胡伟等［7］的试验证明注射用美洛西林钠与0.9%氯化钠注射液配伍后含量均在98%以上，稳定性良好。但同样与说明书不符，不受保护，建议还是按照说明书要求的选择溶剂。

3.3.3 不应选择甘露醇注射液为溶剂:地塞米松磷酸钠注射液，应选用5%葡萄糖注射液为溶剂，而有用20%甘露醇注射液为溶剂的。20%甘露醇注射液为过饱和溶液，温度降低易析出结晶，在此溶液中加入其他药物(溶质)时，同样易引起结晶析出。

3.4 给药途径有误

3.4.1 维生素K3注射液不应静脉滴注:维生素K3注射液应im，但有将维生素K3注射液加在10%葡萄糖注射液中ivgtt。该用法有误，一方面维生素K3注射液见光易分解，在滴注过程中有效成分会受到影响，另一方面从制备工艺而言“肌内注射”达不到“静脉滴注”的药品质量，所以超说明书范围使用是不安全的。

3.4.2 注射用泮托拉唑与奥美拉唑不能静脉推注:注射用泮托拉唑(富诗坦)、注射用奥美拉唑(奥西康)，说明书要求ivgtt，有医嘱iv的。因为进口的注射用奥美拉唑(洛赛克)是有iv使用的，而国产的奥西康是不能iv的，医生在使用时没有注意到，就造成了这样的错误。药品在iv时局部浓度较高、刺激性大，且同样是由于制备工艺“静脉滴注”达不到“静脉推注”的药品质量，会给患者带来安全隐患。

3.4.3 胸腺五肽注射液给药途径要注意:北京世桥生物制药有限公司产的胸腺五肽注射液规格为1 mL∶1 mg，给药途径为im或用250 mL0.9%氯化钠注射液稀释后慢速单独ivgtt，而规格为1 mL∶10 mg的给药途径为im或sc。有医嘱在用胸腺五肽注射液(1 mL∶1 mg)时使用sc给药。sc是指药物经皮下注入人体，吸收比皮内注射较快，一般只适用于2 mL以内小量药物，最好是无刺激性药物的水溶液的注射。由此看来规格为1 mL∶1 mg sc给药也没错，但与厂家沟通时发现，说明书在申报时就是规格为1 mL∶1 mg的给药途径无sc，如果超说明书使用不受保护，所以建议医生还是按说明书下医嘱，尽量规避风险。

3.5 药物浓度过大

3.5.1 磷酸川芎嗪浓度过大:注射用磷酸川芎嗪160 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中ivgtt，qd，该浓度为160%(mg·mL-1)。说明书要求 ivgtt，1次50～100 mg，稀释于5%、10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中，缓慢滴注，宜在3～4 h内滴毕，qd。10～15 d为1个疗程或遵医嘱。此最大允许浓度为40%(mg·ml-1)。该用法剂量超出说明书规定日剂量，且超过说明书规定的最大浓度4倍。尚缺乏该药物过量的研究报道，一旦过量，应立即停药，给予对症和支持治疗。其不良反应为偶见胃部不适、口干、嗜睡，减量可缓解，偶可见过敏反应。

3.5.2 小牛血去蛋白提取物浓度过大:小牛血去蛋白提取物注射液(人福尔)1 000 mg(相当于25 mL)配于0.9%氯化钠注射液100 mL中，其浓度达到25%(mL·mL-1)。说明书要求配制方法为:20～30 mL配入250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中使用。要求最大浓度为12%(mL·mL-1)。该浓度超过规定浓度2倍多。该药过量研究虽尚不明确，不良反应为偶有发热、皮肤潮红、皮疹、低血压休克等反应，也应注意。

3.5.3 参麦注射液浓度过大:参麦注射液100 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，ivgtt，qd，说明书要求 ivgtt，1次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释。该用法的浓度达到100%(mL·mL-1)，说明书要求最大浓度为40%(mL·mL-1)。该浓度用到规定浓度2.5倍，而且溶媒也选错了。该药用量过大或应用不当，可引起心动过速、晕厥等;不良反应为以过敏反应、输液反应为主，严重过敏性反应主要有过敏性休克，呼吸困难;ivgtt 15 d(1个疗程)偶有患者AST及ALT升高;少数患者有口干、口渴、舌燥等;有药物过敏史或过敏体质者应避免使用。

总之，药物浓度过大的直接不良反应就是导致静脉炎，而且在以上浓度使用其不良反应的几率会增大很多，药物在进行新药研究的时候最佳给药浓度已确定，如果一味追求缩短给药时间增加给药浓度，那么药物浓度过大给患者造成的伤害是无法挽回的，有的可能是潜在的危害，浓度过大很可能产生未知的严重的不良反应。

3.6 联合用药不妥

3.6.1 抗生素不应与枯草杆菌二联菌联用:注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠2∶1(康利必欣)与枯草杆菌二联菌肠溶胶囊(美常安)联合使用;或使用注射用硫酸链霉素的同时使用枯草杆菌二联菌肠溶胶囊。应用枯草杆菌二联菌肠溶胶囊期间应暂停使用抗生素。有人认为只要美常安不与po抗生素同服应该是有效的，但ivgtt抗生素时，血药浓度会达到稳态，人体循环系统仍然能将药物运送到全身各个器官，依然会影响枯草杆菌二联菌肠溶胶囊发挥作用，而且出现肠道菌群失调，很可能就是长期使用抗生素造成的。

3.6.2 抗凝药不宜与非甾体抗炎药联用:服用华法林钠片同时口服阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵);或用注射用尿激酶同时po双氯芬酸钠缓释片(扶他林)，该用法不妥，因为NSAIDs(非甾体抗炎药)可增强抗凝血药的活性，增加使用抗凝药患者胃肠道出血的风险。

3.6.3 紫杉醇不宜与西咪替丁联用:静脉滴注紫杉醇注射液时，同时使用西米替丁注射液iv不妥，西米替丁有一定的骨髓抑制，化疗药也有较强的骨髓抑制作用，联合使用可加重骨髓抑制。

4 结论

药品说明书［6］是评价医师用药是否得当的重要依据之一。法律对严格按药品说明书进行规范治疗的行为提供安全保障，掌握药品说明书能保护医师减少医疗纠纷和事故的发生［8］。虽然药品说明书有局限性，对于最新的研究结果很难及时更新到说明书中，但是说明书中任何一项新增加的内容都必须严格按照GCP(药物临床试验质量管理规范)的要求进行论证后，方可用于临床。医生下医嘱绝大多数是符合用药原则的，但有时由于阅读说明书不够仔细，或者没有注意到合理用药提示，会出现以上考虑不够周全的方面，经过药师在本院HIS系统查阅医嘱用药情况，然后到临床科室与医生面对面的交流沟通，及时更改医嘱，保证患者的用药安全，避免医疗纠纷的发生［9］，使全院用药总体水平有了进一步的提高。

［1］ 张 蔚.门诊超药品说明书用药的调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(2):186.

［2］ 唐仕芳，朱洪春，李华强，等.盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗小儿支气管肺炎的临床观察［J］.中国医药指南，2008，6(12):49.

［3］ 审评四部.门冬氨酸钾镁氯化钠注射液专题咨询会会议纪要［EB/OL］.http://www.cde.org.cn/dzkw.do?method=largePage＆id=1738

［4］ 韦 曦，刘丽珍.多烯磷脂酰胆碱注射液与几种药物的配伍变化［J］.药学服务与研究，2008，8(4):310.

［5］ 万里江.甲磺酸培氟沙星注射液在不同输液中的稳定性［J］.传染病药学，2002，12(1):10.

［6］ 徐济萍，张 鉴，梁烟生.培氟沙星注射液在常用输液中的稳定性考察［J］.中国药房，1995，13(6):33.

［7］ 胡 伟，张礼菊.美洛西林钠注射液在6种输液中的稳定性考察［J］.安徽医药，2003，7(2):92.

［8］ 郝影霞，左艳敏.学习药品说明书，提高合理用药水平［J］.中国药师，2009，27(5):378.

［9］ 肖穗春，林碧君，谢镜添，等.用药缺陷与医疗纠纷［J］.中国病案，2006，7(9):23.