儿科门诊处方不合理用药分析

马新燕，买金荣，刘 英(新疆乌鲁木齐儿童医院药剂科，乌鲁木齐 830002)

卫生部《处方管理办法》的实施，对临床合理用药起到了很大的促进和提高作用，但随着新药品种的增多和医疗水平的提高，不合理用药的情况时有发生。我院是以儿科为主的二级甲等医院，儿童特别是婴幼儿时期的中枢系统和内分泌系统发育尚不健全，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药显得尤为重要［1］。处方分析是了解临床用药情况和进行合理用药的重要手段之一。为此，我们抽查了16 210张儿科门诊处方，对存在的问题进行综合分析，其分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2009年1—12月的处方，每月随机抽取3天的儿科门诊化学药处方16 210张，处方样本覆盖了儿科各个专业，包括专家门诊和普通门诊，具有一定的代表性。

1.2 方法

根据药品说明书、国内外文献及相关药学专业书籍如《新编药物学》、《中国人民共和国药典·临床用药须知》)和《处方管理办法》等为评价标准，对处方用药的合理性进行统计、分析和判断。

2 结果

抽取的16 210张处方中，存在不合理用药处方477张，占抽查处方总数的2.94%。不合理用药主要是在配伍不合理、用法或用量不合理、药理学拮抗、溶剂选择不当、诊断与用药不符等方面存在问题，见表1。

表1 不合理用药处方分类统计Tab 1 Classified statistics on the irrational prescriptions

3 分析

3.1 配伍不合理

3.1.1 重复用药:如慢性阑尾炎患儿，选用克林霉素+甲硝唑，静脉滴注，克林霉素对革兰阳性球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性，甲硝唑对厌氧菌作用强，两药联用，抗厌氧菌抗菌谱重叠，属重复用药。诊断为上呼吸道感染，选用氨咖黄敏口服液+对乙酰氨基酚滴剂，两药都含有解热镇痛剂成分对乙酰氨基酚，同时服用会因剂量过大，而增加肝脏的毒性和胃肠道刺激等药品不良反应的几率。

3.1.2 联用不合理:青霉素注射液+维生素B6注射液，维生素B6注射液属强酸盐，青霉素在酸碱性环境中不稳定，易分解，尤其在酸性环境中分解为青霉胺、青霉二酸等，使过敏原增加，因此两药不易联用。

3.2 用法、用量不合理

3.2.1 用法不合理:用药次数不符合血浆消除半衰期的要求，主要表现在抗生素使用方面。青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型β-内酰胺类药物属时间依赖型抗菌药物，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，1个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40% ～50%方可达到良好的杀菌效果［2］。此类抗菌药物无抗菌后效应，血浆消除半衰期短，需1日2～3次给药，来维持有效的血药浓度。若1日1次给药，杀菌效果差，易产生耐药菌。在抽查的处方中，采用1日1次给药方法较普遍，主要原因可能是患儿家长的依从性差，不愿意1日2～3次到门诊输注，虽然方便了患者，但不符合时间依赖型抗菌药物药代动力学、药效学的作用特点。门诊患儿可采用抗菌药物的“序贯疗法”，在静脉滴注的间隔时间内口服同类制剂，以维持有效的血药浓度，来提高药物的治疗效果。

3.2.2 用量不合理:如诊断为上呼吸道感染、体质量26 kg的患儿，选用头孢克洛混悬剂125 mg，bid，po。说明书规定儿童剂量为20～40 mg·kg-1·d-1，分3次服用，头孢克洛为第2 代头孢菌素，在正常人中的血浆消除半衰期为0.6～0.9 h，在8 h内，60% ～85%的药物以原型经肾从尿中排泄，大部分药物在服药2 h內排出。该处方用药剂量偏小，给药间隔时间偏长，在体内达不到有效的血药浓度，不仅不能杀灭细菌，还会产生耐药菌株;又如诊断为淋巴结炎、体质量9 kg的患儿，选用克林霉素颗粒18.75 mg，tid，po。说明书规定儿童剂量为8～25 mg·kg-1·d-1，分3～4 次服用，体质量 10 kg以下幼儿每次服药应不少于37.5 mg，1日3次，显然用药剂量偏小，未达到治疗效果。再如诊断为支气管炎、体质量10 kg的患儿，选用头孢克肟颗粒50 mg，tid，po。头孢克肟属第3代头孢菌素，儿童剂量为8 mg·kg-1·d-1，可单次或分2次口服，血浆消除半衰期为3～4 h，肾功能不全者血浆消除半衰期延长，需调整剂量［3］。儿童的肝肾系统尚未发育成熟，多次给药可因药物在体内蓄积而引起不良反应的发生。

3.3 药理学拮抗

3.3.1 微生态制剂与抗菌药物合用:如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片+阿莫西林/克拉维酸颗粒、双歧杆菌乳杆菌三联活菌胶囊+头孢克肟颗粒。微生态制剂可补充人体正常的生理细菌，调整肠道菌群平衡，能有效地治疗各种肠道菌群失调引起的小儿急、慢性腹泻与抗生素相关性腹泻、消化不良、便秘等消化系统疾病。抗菌药物是治疗消化道感染的重要手段，当微生态制剂与抗菌药物合用时，因为抗菌药物会灭活或抑制微生态制剂的活菌，补充有益菌和调节肠道菌群平衡的作用降低或消失，抗菌药物也因活菌制剂而导致药效降低。若需合用，微生态制剂与抗菌药物之间应间隔1 h以上。药师发药时要特别交代，以免影响微生态制剂药理作用的发挥。

3.3.2 双八面体蒙脱石散与抗菌药物合用:如诊断为腹泻，选用双八面体蒙脱石散+头孢克洛混悬剂、双八面体蒙脱石散+阿莫西林/克拉维酸颗粒剂。双八面体蒙脱石散属于黏膜保护剂，它能覆盖消化道黏膜，增强黏膜屏障，消除致病菌及毒素，同时还具有扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用。与抗菌药物同时服用，抗菌药物可被双八面体蒙脱石散吸附随粪便排除体外，双八面体蒙脱石散在肠道形成保护膜，使抗菌药物的作用减弱。若需服用，这2种药物的服用时间需间隔2 h以上，发药时对患儿家长要进行交代。

3.3.3 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用:如诊断为支气管肺炎，选用头孢噻肟钠和阿奇霉素。头孢噻肟钠属于繁殖期杀菌剂，抑制细菌细胞壁的合成而起到杀菌作用，阿奇霉素属于速效抑菌剂，能迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，导致繁殖期杀菌剂不能起到应有的杀菌作用使疗效降低。但《抗菌药物临床应用指导原则》推荐青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶复合制剂与大环内酯类药物联合，用于治疗社区获得性肺炎。我院医生对于一些重症感染或混合感染患儿常选用这2类药物联合应用，但需注意给药浓度、给药时间间隔、给药次序，先用繁殖期杀菌剂，间隔1 h以上，待药物浓度部分消除后再用快速抑菌剂可产生协同作用，疗效加强。主要原因是大环内酯类抗生素能增强机体免疫能力，对杀灭细菌很有帮助［4］。

3.3.4 作用机制相同的药物联用:诊断为支气管肺炎，选用红霉素注射液+克林霉素干混悬，大环内酯类抗生素与林克霉素类抗生素的作用机制均为与细菌核糖体50S亚基结合，抑制蛋白质的合成，两者作用靶点相同，合用后就会产生竞争性拮抗，疗效降低［5］。诊断为上呼吸感染，选用头孢噻肟钠注射液+阿莫西林/克拉维酸颗粒剂，它们都属β-内酰胺类抗菌药，作用机制相同，通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，两药合用可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，同类药物之间存在交叉耐药性，为防止耐药菌株的产生，选用其中1种抗菌药物即可。

3.4 溶剂选择不当

如美洛西林、阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林/舒巴坦加入到5%葡萄糖注射液中静脉滴注，5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，0.9%氯化钠注射液pH值为4.5～7.0，青霉素类抗生素在pH值为6.0～7.0的溶液中最稳定，在pH值为5.0以下或8.0以上的溶液中可有一定程度的分解，且抗菌活性降低，一般宜选用0.9%氯化钠注射液作溶剂，稳定性较好。

3.5 诊断与用药不符

3.5.1 无指征使用抗菌药物:诊断为腹泻，选用双歧杆菌乳杆菌三联活菌胶囊+阿莫西林混悬剂、阿莫西林/舒巴坦+蒙脱石散口服等，婴幼儿腹泻多为病毒及非侵袭性细菌所致，可不用抗菌药物。若伴有明显中毒症状，应根据临床特点进行大便的细菌培养，合理选用抗菌药物，无特殊症状使用抗菌药物，易导致患儿体内菌群失调，免疫力下降，不利于疾病的治疗。诊断为上呼吸道感染，选用头孢克肟颗粒+利巴韦林颗粒剂、头孢噻肟钠注射液+更昔洛韦注射液等，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗［6］。但医生即便做了血常规检查，为保险起见也习惯将抗菌药物和抗病毒药联合使用，这种针对性不强的药物应用，容易引起细菌耐药菌株的增加和药品不良反应的发生。诊断为带状疱疹、过敏性皮炎，选用头孢呋辛注射液，带状疱疹为病毒侵入机体所致，过敏性皮炎有多种原因引起，患儿无皮肤感染迹象，不应选药抗菌药物。

3.5.2 无指征使用其他药物:诊断上呼吸道感染，开具氯雷他定口服液+氨咖黄敏口服液，氯雷他定属H1受体拮抗剂，可缓解过敏反应引起的各种症状。而上呼吸道感染90%左右由病毒引起，用此类药物能缓解打喷嚏、流涕的症状，但达不到治疗目的，造成了医疗资源的浪费。同一患者有2种疾病，但医生只写1种诊断，如诊断支气管炎，开具头孢克肟颗粒、利巴韦林颗粒、氨咖黄敏口服液、牡蛎碳酸钙冲剂、维生素AD软胶囊，多种药物在一起服用，很难掌握好时间间隔，忽视了药物之间的相互作用，影响主要疾病的治疗，不仅延误病情，也增加了药品不良反应的发生。

3.5.3 选药不合理:泛用头孢哌酮钠/舒巴坦注射液，此药属β-内酰胺酶复合制剂，临床主要用于治疗严重的铜绿假单胞菌感染，以及败血症、脑膜炎、肺炎、腹膜炎、胆囊炎、骨和关节感染、尿路感染等。对于普通的金葡菌引起的上呼吸道感染，首选药物为青霉素类、第1代头孢菌素类，但门诊处方诊断为上呼吸道感染、喉炎、支气管炎、腹泻等，在未明确病原菌的情况下常首选抗菌谱广、抗菌作用强的头孢哌酮钠/舒巴坦。门诊患儿主要是社区内感染，应根据社区获得性感染的病原菌经验选用抗菌药物，不应泛用头孢哌酮钠/舒巴坦，这样不仅在经济上造成浪费，也给耐药菌株的产生提供机会。诊断为上呼吸道感染，选用更昔洛韦注射液，上呼吸道感染大多有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，而更昔洛韦说明书上的适应证是仅用于预防有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病以及治疗免疫功能缺陷患者发生的巨细胞病毒性视网膜炎。从中反映出部分医生没有认真阅读过药品说明书，对更昔洛韦的适应证不太清楚，虽然选用了抗病毒药，但这种超适应证的选药方法也属于不合理用药。

4 结论

不合理用药在各级医院均普遍存在，分析其主要原因可能有以下几点:(1)药物品种繁多，新药层次不穷，医生很难掌握药物信息，更新用药知识。(2)对各种药物的作用特点、剂量、理化性质、药代动力学及药物相互作用不熟悉。(3)凭经验、凭感觉用药情况经常发生。(4)医生对治疗疾病急于求成，为了达到覆盖面广的目的，不恰当地联合用药或含主要成分的药物重复使用。(5)药师的作用没有得到充分发挥。因此，医师和药师对合理用药肩负着重要的职责。为提高医院合理用药水平，建议采取以下对策:(1)完善各种合理用药制度，如建立药品不良反应监测及报告制度，严格执行处方审核制度，减少处方用药的不合理性。(2)积极开展医师、药师合理用药方面的继续教育，加强对医学、药学新知识的学习和宣传，药剂科定期编发《药讯》，宣传合理用药知识。(3)开展以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师下临床指导合理用药。(4)对新进药品，处方医师应认真阅读药品说明书相关内容，依据药品说明书开处方。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第15版.北京:人民卫生出版社，2003:49.

［2］ 范义风.我院门诊常见不合理用药处方分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(4):310.

［3］ 胡玉录，刘焕龙.抗感染药物的合理应用［M］.北京.中国医药科技出版社，2009:128，129.

［4］ 范义风，严明莉，蔡 健.我院门诊抗菌药物临床应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(3):206.

［5］ 刘宪军，陈世才.我院急诊处方用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(4):271.

［6］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.