上饶市10家二甲综合医院呼吸内科抗菌药物应用情况调查分析

刘兴艳，杨 莹(上饶市立医院，上饶 334000)

抗菌药物是一类应用非常广泛的药物，其不合理应用现象的广泛存在是一个全球性问题［1］。滥用抗菌药物不仅仅是增加药品不良反应、加重患者的医药费用等问题，可怕之处还在于会导致细菌的变异耐药等不良后果。这一点在二级医院可能感觉不太明显，但在大型三级医院里感染很难控制、多药耐药等用药棘手的问题就会比较多见，其中很多患者就是由于在下级医院多次不合理或过度使用抗菌药物造成。为了更清楚地了解二级医院中这一问题存在的程度与广泛性，也为提高抗菌药物应用水平，减少细菌变异耐药的产生，突出对抗菌药物使用进行监管或干预的必要性和重要性，现把2009年度上饶市市10家二级甲等综合医院呼吸内科住院病例抗菌药物使用情况进行汇总分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取上饶市市10家二级甲等综合医院呼吸内科2009年度住院病历共200份(每家20份)，将其抗菌药物用药作为调查对象。

1.2 方法

将所抽取病历按抗菌药物使用频度(DDDs)、用药天数、药物总量、药物利用指数(DUI)、抗菌药物消耗总金额、每日药费(DDC)以及其他抗菌药物使用合理性评价指标进行统计、评价和分析。

1.3 评价依据

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《江西省抗菌药物分级分线管理办法》、《新编药物学》(第15版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)以及江西省等级医院评审有关标准。药物限定日剂量(DDD值)采用药物主要适应证的剂量，依据《新编药物学》(第15版)［2］，部分药物参照药品说明书和相关文献确定。用DDD值作为判断药物利用的依据，DUI值作为判定医生是否合理用药的依据之一，DDC反映药物的总体价格水平。DDDs=抗菌药物消耗总量/DDD，DUI=DDDs/用药总天数，DDC=抗菌药物消耗总金额/DDDs，DDDs越大说明用药频度越高，DUI值≤1合理［3］。另抗菌药物使用合理性评价指标包括适应证、病原学检测、药敏试验、药物选择、用药禁忌、用法用量、给药途径、治疗用药疗程、联合用药、频繁换药、发生ADR的处置等，合理性评价办法则是根据实际情况采取较为统一的本地区行业内定评价办法，即对以上指标有1～2项不符合要求的属于用药基本合理，3～4项不符合要求的属于用药不合理，所有指标基本符合要求的为用药合理，但对无适应证用药或用药禁忌的只需此项指标即可判定用药不合理。

2 结果与分析

2.1 病种和抗菌药物使用合理性评价基本情况

用药合理病例数只有70例，占所调查病例总数35%，令人堪忧，见表1。抽取调查的200份病例均使用了抗菌药物，呼吸内科病例病种出现最多的前3个是上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘。上呼吸道感染70% ～80%由病毒引起，病程有自限性，只需对症治疗不需常规使用抗菌药物，除了部分有明确感染证据的方可使用抗菌药物;急性支气管炎治疗和上呼吸道感染差不多，也都以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物;支气管哮喘治疗原则上也以控制致喘原及哮喘症状、减少发作、提高生活质量为主，一般不需常规使用抗菌药物，只有重度哮喘发作(哮喘持续状态)方酌情选用广谱抗菌药物［4］。因此所有呼吸病例都使用抗菌药物治疗肯定是不正确的。使用三联或三联以上抗菌药物病例数占所调查病例总数比例为20%、使用了三线抗菌药物病例数占所调查病例总数比例为59%，比例明显过高。抗菌药物分线使用及分级管理办法明确指出，联合用药通常采用2种抗菌药物联合，三联或三联以上用药仅限于个别情况，多药联用须在病历中详细记录并说明情况，3药以上联用须有会诊记录或高级职称医生或科主任签字。多药联用的缺点是不良反应发生率高，可引起二重感染和引起细菌对多种抗生素产生耐药性［1］。抽查中个别医生甚至连一般上呼吸道感染都用头孢吡肟这样的三线抗菌药物，而且使用三线抗菌药物以及三联或三联以上的病历中都没有相关记录或科主任签字，也没有联用的指征。反映出医生为了达到及时迅速地控制病情的目的，而草率地采用联合、广覆盖的办法，选用档次高、抗菌谱广的抗菌药物，随意性很高。

表1 病种和抗菌药物使用合理性Tab 1 Disease type and rationality in the use of antibiotics

2.2 DDDs、DUI、DDC等抗菌药物应用情况

DDDs排序前10位的抗菌药物大部分DUI值在0.94～1.2之间，DUI＞1的有2个，见表2。某个药物的DDD值一般取自成人常用日平均剂量，在严重感染时用药日剂量可能会大于其DDD值，因此出现DUI略大于1的情况，仍可认为合理。但前10位抗菌药物中β-内酰胺类本应1日多次给药，本次调查病例经常采用1日1次给药，所以这里的DUI值等于或略大于1，证明单次给药剂量过大，存在滥用情况。DDDs排序前10位的抗菌药物中DDC超过100元的就有4种，意味着本地区人们看病使用抗菌药物1天的费用将占去一般工资收入的8%左右，明显跟收入水平不相称，一般老百姓看病负担也很重，不符合国家医药体制改革政策和有关精神。

表2 抗菌药物DDDs、DUI、DDC及其他应用情况Tab 2 DDDs，DUI，DDC and other indexes of antibiotics

2.3 抗菌药物使用不合理类型

抗菌药物使用不合理类型见表3。

2.3.1 病原学送检及药敏试验率低:治疗性使用抗菌药物前进行病原学送检及药敏试验病例数只有20例，占所调查病例总数比例10%，远低于江西省二级甲等综合医院评审标准要求(40%)。药物敏感试验是选择对致病菌敏感的抗菌药物的可靠手段，因此治疗性使用抗菌药物前进行病原学送检及药敏试验对于准确有效地使用抗菌药物非常重要［1］，而且积极进行病原学送检及药敏试验有利于总结本院不同感染性疾病的常见病原菌和耐药菌，并了解它们对不同抗菌药物敏感或耐药的情况，为经验性使用抗菌药物总结更多经验。实际抽查中根据病原学检测结果汇总，平均病原学送检阳性率约为仅36%。当然原因是多方面的，如标本采集若不符合要求或者细菌培养设备是手工操作的可能都会造成阳性率低;另外，部分医生是在经验性使用抗菌药物效果不好后进行病原学送检及药敏试验，也会导致阳性率低;而送检阳性率低也是造成医生不愿进行病原学送检的一个重要原因。因为总体送检率和送检阳性率太低，所以病原学检测及药敏试验结果可能不能真实反应本地区呼吸系统疾病常见病原菌及其对抗菌药物敏感或耐药情况，不具有太多代表性意义，在这不作进一步分析。

表3 抗菌药物使用不合理类型Tab 3 Types of irrational use of antibiotics

2.3.2 无指征用药、缺少依据更换甚至频繁更换抗菌药物不合理:无指征用药和缺少依据更换甚至频繁更换抗菌药物的各占5%。在决定开始抗菌药物治疗前一定要确定感染的存在，因为其他疾病以及药物引起的临床表现和感染类似［5］。这也就是说只有诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物，抽查中部分医生对血象正常、缺少细菌感染体征的普通上呼吸道感染或支气管哮喘患者都给予抗菌药物，甚至是联合用药，明显缺少使用抗菌药物的指征;还有用药过程中部分医生缺少依据更换甚至频繁更换抗菌药物，原因可能除了部分个人不便公开原因外，就是抗菌药物治疗效果不明显而不断更换抗菌药物，甚至有1日1换的情况。在抗菌药物临床应用指导原则中明确指出，一般经验性用药72 h后如果效果不好，再根据病原学检查结果及药物敏感试验调整使用抗菌药物。

2.3.3 联合用药、重复用药、选用抗菌药物不合理:联合用药不合理为11.5%，重复用药为4.5%，选用抗菌药物不合理为20%。如克林霉素注射液+庆大霉素注射液联用不合理，两药属于生理性配伍禁忌，会增加对神经肌肉的阻滞作用;又如注射用头孢曲松钠+左氧氟沙星注射液+莫西沙星片联用，后两药同属氟喹诺酮类，主要抑制细菌DNA螺旋酶的A亚单位，破坏细胞膜导致细菌死亡，因此两药抗菌作用机制相同，竞争同一作用部位，联合用药时疗效不一定累加，反而不良反应增加，属于重复用药;再如注射用美洛西林/舒巴坦钠+注射用头孢甲肟联用，两药同属β-内酰胺类，主要经肾脏排泄，抗菌作用机制相同，抗菌谱相近，二者联用不具有协同或相加抗菌作用，只会增加不良反应，属于联用品种选用不当或重复用药。

2.3.4 用法用量、用药疗程不合理:用法用量不合理占29.5%，用药疗程不合理占19.5%，比例较高。抽查中很多医生往往忽视用法用量问题［6］，对时间依赖性、无PAE、血浆消除半衰期短的β-内酰胺类抗菌药物给药次数不够。如对多数β-内酰胺类经常采用1日1次给药，而且很多医生将它们的1日用量甚至用于严重感染的1日用量一次性给药;有些用药疗程也不尽合理，不分情况将抗菌药物从入院用到出院，这些都不符合抗菌药物临床应用的原则。实际上对时间依赖性、无PAE、血浆消除半衰期短的抗菌药物决定其疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间［6］，1日1次给药，根本无法达到平稳有效血清药物浓度的目的，而且会导致细菌的耐药。对于将本应多次给药的1日用量甚至是用于严重感染的1日用量一次性给药，等于错上加错，既达不到平稳有效的血清药物浓度的目的，又会导致很多不可预测的不良反应或对机体的损害，只不过对这种不良反应或对机体的损害没有人去追踪观察。

2.3.5 无特别原因将抗菌药物和激素同时使用、禁忌用药不合理:无特别原因将抗菌药物和激素同时使用占4%。抽查中发现少数医生习惯把抗菌药物和激素同时使用用于一般感染，这肯定是不合理的。激素的使用是有很多规定和要求的，通常都是在严重感染可能危及生命情况下才把激素和抗菌药物放在一起使用。使用激素的短期效果可能是立竿见影的，但激素不能解决真正的细菌感染，而且激素一方面会掩盖细菌感染的表现，另一方面还易诱发细菌感染。另外还有用药禁忌占2%，比如合并有胃溃疡出血患者给予头孢哌酮/舒巴坦钠，又如头孢克肟和氨茶碱在一起使用，都是属于禁忌证用药或配伍禁忌的，这些都应引起临床医生的重视。

3 结论

抗菌药物的不合理使用，特别是广谱抗生素的大量滥用，不仅增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，同时也造成新的耐药菌以及多重耐药菌的不断增多［5］，相关权威部门对二、三级中大型医院抗菌药物使用情况及后果研究的调查显示，数据惊人，北京大学临床药理研究所副所长肖永红前年完成的研究结论用了“依然非常严峻”来形容［7］。虽然国家近些年陆续出台并细化了抗菌药物使用的相关指导原则、措施和规定，但由以上抽查分析可见在二级医院抗菌药物的不合理使用和过度使用现象确实非常突出，令人堪忧，应引起行业相关部门的重视。随着人们生活水平和综合素质的不断提高，患者维权意识的增强，特别是在2010年7月1日“侵权法”实施后，对今后医院以及医务人员工作都提出了相当高的执业要求。要改变这种不合理和过度使用抗菌药物的现状，一方面临床医师应该加强抗菌药物相关专业知识及使用规定的培训学习，熟悉抗菌药物药理学、药动学、药效学及病原菌等方面的知识，尽可能为患者选择适宜抗菌药物;另一方面医院应切实执行国家有关抗菌药物使用的政策规定，重视药学专业人才培养，开展临床药学相关工作，对抗菌药物使用进行必要的监管或干预。

［1］ 孙淑娟，裘 燕.抗菌药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:12，472，118.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第15版.北京:人民卫生出版社，2007:51-128.

［3］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.化学和生物制品卷.2005年版.北京:人民卫生出版社，2005:459-598.

［4］ 吕卓人.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:9-29.

［5］ 王 红，齐文杰，张淑文.临床药物治疗学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2007:56-3.

［6］ 魏 雪，林子超，黄红兵，等.我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):69.

［7］ 崔 昕.求解中国式抗菌药物临床管理难题［N］.中国医药报，2008-06-19.