透析患者并发恶性肿瘤的临床分析

张怡玲，尹永红，赵久阳

(大连医科大学 附属第二医院 肾内科，辽宁 大连 116027)

透析作为尿毒症患者的肾替代治疗已有数十年，并获得良好效果。但是，透析后并发恶性肿瘤的报告甚少。本文总结了大连医科大学附属第二医院1988年12月～2009年12月尿毒症患者维持性透析后并发肿瘤的状况，现报告并分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1988年12月～2009年12月尿毒症患者541例，维持性透析时间均超过3个月。其中,慢性肾小球肾炎199例、糖尿病肾病161例、高血压肾硬化症96例、成人型先天性多囊肾23例、慢性肾盂肾炎19例、狼疮性肾炎14例、马篼铃酸肾病9例和其他肾脏病20例。按透析方法分组：(1)血液透析(HD)组297例，男142例,女155例，平均年龄(59.0±13.7)岁。采用日本的ME15H透析器或瑞典的聚枫膜14L透析器，血流量为200～250 mL/min，碳酸氢盐透析液，肝素首剂0.5 mg/kg，追加4～8 mg/h。每周透析3次，4 h/次。(2)腹膜透析(PD)组244例，男108例,女136例，平均年龄(59.4±14.9)岁。采用美国百特公司的1.5%及2.5%葡萄糖乳酸盐透析液或上海长征制药厂的2.0%葡萄糖乳酸盐透析液。交换3～4次/d，2000 mL/次。

1.2 方 法

横断面调查541例尿毒症透析≥3个月患者的状况，包括发病年龄、原发病、透龄、肿瘤的部位、透析与发生肿瘤的间隔时间、肿瘤患者的死亡原因及所有患者的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及血白蛋白(Alb)水平等。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组透析患者的一般资料

HD组患者的透龄明显大于PD组(P<0.001)，Alb水平明显高于PD组(P<0.005)。而年龄、BUN及Cr水平两组间比较差异无显著性意义(P>0.05)。见表1。

表1 HD组与PD组患者比较Tab 1 The comparison of the patients between HD and PD

2.2 透析患者发生肿瘤的情况

541例尿毒症透析患者中，透析后并发恶性肿瘤18例(见表2)，发生率为3.3%。其中，HD组17例,发生率为5.7%，PD组1例，发生率为0.4%，HD组与PD组比较差异有显著性意义,χ2=9.354，P<0.005。18例中泌尿系统肿瘤7例，占肿瘤患者的38.9%居于首位，其次为消化系统肿瘤6例(33.3%)、肺癌4例(22.2%)及脑肿瘤1例(5.6%)。透析至发生恶性肿瘤的平均时间为(20.6±15.9)个月(5～61个月)，而<6个月者为6例(33.3%)。肿瘤患者平均年龄(65.5±10.4)岁明显高于非肿瘤患者平均年龄(58.0±14.1)岁，t=1.979，P<0.05。

表2 透析患者的肿瘤发生比较Tab 2 The comparison of the incidence of malignant tumor in dialysis patients

2.3 并发肿瘤患者的原发病及其发病率

18例并发肿瘤患者的原发病分别为慢性肾小球肾炎8例(4.0%)、高血压肾硬化症5例(5.4%)、糖尿病肾病2例(1.2%)、马篼铃酸肾病2例(22.2%)和慢性肾盂肾炎1例(6.2%)。马篼铃酸肾病的肿瘤发生率明显高于慢性肾小球肾炎、高血压肾硬化症及糖尿病肾病，χ2=6.234、16.329和3.952,P<0.05、0.005和0.05。

2.4 并发肿瘤患者的治疗与转归

18例并发肿瘤患者中的14例死亡(表3),死亡率为77.8%。从发病至死亡的平均时间为(5.6±2.4)月。其中,38.6%死于发病后的3个月内。均因高龄或全身状态不能耐受手术或化疗、或肿瘤转移、或家属放弃,未予治疗。其死亡原因分别为肿瘤12例(85.8%)、心血管疾病2例(14.2%)。生存的4例患者均接受过手术、化疗或中药治疗，现继续进行规律透析，至今生存时间为2～25个月,平均(10.5±9.2)月。

表3 肿瘤患者的预后Tab 3 Prognosis of the malignant tumor in patients (n)

3 讨 论

尿毒症患者在透析治疗期间恶性肿瘤的发病状况报告甚少。有报告，透析患者肿瘤发病率为3%～6.62%，HD患者恶性肿瘤的发生率是普通人的7倍[1-3]，也有学者将同地区透析患者与非尿毒症患者对照，发现透析患者患肾细胞癌、肾盂上皮癌、肺癌、子宫内膜癌和消化道癌的危险性增加[4]。本组随诊21年，541例透析患者在透析治疗期间恶性肿瘤的发生率为3.3%，与文献报告相符。结果显示，泌尿系统肿瘤发生率高于其他系统肿瘤；HD患者肿瘤的发生率明显高于PD患者；马篼铃酸肾病的肿瘤发生率明显高于慢性肾小球肾炎、高血压肾硬化症及糖尿病肾病。其原因可能：(1)肿瘤发生遗传因素所致。(2)尿毒症患者年龄较大，约2/3患者年龄大于65岁[5]，本组发生肿瘤时的平均年龄(65.5±10.4)岁,明显高于未发生肿瘤患者(58.0±14.1)岁(P<0.05)。而老年免疫功能异常，随着年龄的增长，各种肿瘤发生率增高[5]。(3)慢性肾衰竭获得性肾囊肿增加，肾囊肿内容物长期的物理化学作用[6]。(4)肾脏病的病因，如马篼铃酸肾病和镇痛剂肾病的患者，其肾盂上皮癌的发病率增高[7]。(5)血透可导致免疫监视功能丧失，自然杀伤细胞缺如，对组织内DNA突变的杀伤能力下降，原癌病细胞活化[8]。HD患者肿瘤的发生率明显高于PD患者可能与以下因素有关：(1)透析膜生物不相容性，对中大分子物质清除较差，致癌物积聚；血透管路释放塑料添加剂、氧自由基水平增高[8]。而PD则是利用自身的腹膜进行透析,生物相容性较好,对中大分子物质清除较好。(2)肾替代治疗时间是恶性肿瘤发生的危险因素[9]，本组HD患者的透龄明显大于PD患者(t=4.735，P<0.001)，可能也是本组的HD患者肿瘤发生率高于PD患者的原因之一，故对透龄较长的老年患者，及马篼铃酸肾病患者更应重视肿瘤筛查。

透析患者并发恶性肿瘤会影响透析患者的预后，即死亡率较高，可能与以下原因有关：(1)发生肿瘤时的年龄较大；(2)肿瘤的部位及自然病程短；(3)肿瘤的类型、恶性程度及有否转移；(5)及时治疗否；(4)规律透析否，如能维持规律性透析，大多数患者死于肿瘤，而非尿毒症。肿瘤患者发生肾衰，及时透析预后优于非透析[10]。本组透析患者并发肿瘤的死亡率为77.8%，其中85.8%死于肿瘤，14.2%死于心血管病。胃肠道肿瘤如能早诊断并及时手术根治，其预后相对较好。有报告透析患者在透析前6个月恶性肿瘤的发生率较高，而透析7～10年则较低，其原因不很清楚[7]。从发病到死亡的平均时间大约9个月，但41%死于发病后3个月内[4]。本组透析患者自透析与发生肿瘤相距时间为(20.6±15.9)月(5～61个月)，其中<6个月者为6例(33.3%)，从确诊到死亡的平均时间为(5.6±2.4)月，38.6%死于发病后3个月内，与文献报告基本相符。透析患者并发恶性肿瘤影响透析患者的寿命，故对透析患者应常规每年进行肿瘤筛查，以便早期发现，及时治疗，以利改善预后。

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