电子病历中医嘱录入界面及功能的优化

【作 者】曹阳，王燕

南通市第一人民医院信息中心，江苏，南通，226001

电子病历是以医生工作站为基础，以计算机化医生医嘱为链接HIS的桥梁，同时贯穿有医疗事务流程，并紧密整合患者健康信息的一个整体系统。医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间[1]。

现在对医嘱的处理有很多医院采取以下两种模式：医生先手写纸张病历，再录入电脑，护士取医生医嘱到HIS进行复核、执行等操作形成领（摆）药、费用信息以及各种治疗护理单等；医生手写医嘱，由护士将医嘱录入HIS，护士的工作仍按原有HIS中的流程进行[1]。以上两种医嘱处理方法在实际应用当中存在很多弊病，这里不一一叙述。医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医生医嘱应由医生按卫生部《病历书写基本规范》的规定直接录入电脑，作为电子病历的一个重要的组成部分，医生应完全放弃手写医嘱。作为产生与费用相关联的医嘱录入界面是否方便医生录入，功能是否完善，在整个医嘱系统中起着举足轻重的作用。同时,我们也要借助移动医生工作站等先进的设备，方便医生查房时调阅电子病历和记录医嘱。

1 医嘱开立界面及功能优化简介：

(1) 医嘱开立 在床位卡中选择某一病人，点击快捷键进入如图1医嘱开立界面。点击页“长期医嘱”或“临时医嘱”，可分别显示当前病人的分类医嘱。点击页“当前医嘱”，显示当前有效医嘱，并可对医嘱进行“新增”、“修改”、“删除”、“停嘱”等操作。临时医嘱和长期医嘱电脑根据执行频次、领药方式等分类规则自动进行归类。

(2) 医嘱名称 按医嘱名称的拼音码或5笔码录入医嘱。在用药医嘱选择框中，药品只显示有库存的药品，对不熟悉的医嘱项目可进行模糊查找。若为用药医嘱，药品规格、医嘱描述自动填入。需皮试的药品都给予提示，并自动生成一条皮试医嘱[2]。

(3) 单次剂量、领用量 单次剂量为医嘱用药的每次剂量单位，录入药品单次剂量可自动换算出药品单次领用量（此时，领用量不可更改）。设置了药品单次剂量上限提醒，杜绝超量使用药品或误操作[2]。

(4) 给药方式 药品的用法，如iv gtt、im、口服、皮下注射、雾化吸入等。

成组用药时，如静脉给药数药并用，先录入溶药（称成组用药医嘱的父医嘱），在给药方式栏选择“iv gtt”,一组内的其它药品（子医嘱）按主次顺序录入（父医嘱名自动显示为对应的溶药），按“END”键结束成组医嘱录入。

(5) 执行频次 表示药品的用药频率，如QD、BID、TID、QW、ST、QOD等。如录入BID（一日两次），默认的执行时间为08：00和16：00；若要改动，可在用药频次时间选择框中重新选择时间。成组用药医嘱中录入父医嘱的执行频率后，子医嘱的执行频率自动与父医嘱一致。

(6) 开始时间、停止时间 医嘱的开始时间与停止时间，按实录入。成组用药医嘱中录入父医嘱的开始时间后，子医嘱的开始时间自动与父医嘱一致。

(7) 领药方式 针对某些特殊情况，必须选择几种特殊的领药方式，其它情况不必选择。

① 自备药 某一用药医嘱中的药品是病人自带的，则选择“自备药”，表示该药品不需从病区药房领药也不计费。

② 出院带药 在领用量中录入出院带药的总量，选择“出院带药”，同时必需在医生嘱托中录入如“饭后服用”等嘱托，以保证医嘱的完整[3]。

③ 其它带药 对于病人因请假等特殊情况需开整盒药时，在领用量中录入带药的总量，在领药方式中选择“其它带药”，并在医生嘱托中录入嘱托，以保证医嘱的完整[3]。

(8) 父医嘱名 成组用药医嘱中的溶药。

(9) 检验医嘱 点击“检验开单”功能键，进入新增检验单界面。检验模板分类有：常规项目、免疫室、中心实验室、生化室等，选择检验模板，在对应的检验项目上选择打“√”，存盘后在医嘱单上自动形成检验医嘱。

(10) 手术医嘱 点击“手术开单”功能键，录入相关病人手术单信息，如手术要求时间、手术类别、手术名称和麻醉方法等，存盘后在医嘱单上自动产生手术医嘱，并将有效长期医嘱停止，停止时间自动为手术时间。

(11) 草药医嘱 点击“新增草药”功能键，进入草药医嘱录入界面。录入草药方后，注意录入帖数、煎药方式和代煎帖数等信息后存盘，在医嘱单上形成成组的草药医嘱。也可调用系统维护的 “草药方”进行修改，存盘后形成草药医嘱。

(12) 《药物咨询及用药安全检测系统》与医嘱系统集成 将《药物咨询及用药安全监测系统》嵌入到医生工作站，在医嘱录入这个环节上，对存在超量用药、禁忌症和配伍禁忌等可能对患者形成药害的多种情况处方，建立起一套用药安全监测系统，实时警告、提示、显示，指导医生用药，防止不合理用药现象的发生。

2 医生工作站与护士工作站医嘱的衔接

医生医嘱最终是下达给护士执行，医生工作站医嘱与护士工作站医嘱的及时、准确交互对护士严格执行医生医嘱极其重要。医生医嘱在医生工作站录入存盘后，只要有医嘱变动，自动在护士工作站提醒（系统管理中可设置自动刷新时间），执行“重取医嘱”功能，就能在医嘱核对界面显示医生医嘱。

(1) 当日次数 选择医嘱单中某一条用药新医嘱，在“当日次数”中录入当日需领用药品的次数。由于多数病人在入院当天不能按规定时间准时到达病房，如按医嘱开始时间将当天的用药全部领回的话，会造成多领药（口服药病区药房摆出后不退药，针剂可退），护士在复核用药新医嘱的同时，根据药品用法按实际情况判断当天需领用的药品次数。

(2) 夜间医嘱 非正常上班时间用药，应向急诊药房领用。选择一条用药新医嘱，在“夜间”选择框中打“√”，该对应的药品只能在急诊药房领到。

(3) 增加医嘱联动费用 医嘱复核时，可以在医嘱对应的费用列表框中再增加费用，如果增加的费用对应的是长期医嘱，该费用根据对应长期医嘱的“执行频次”联动计费。如对应长期医嘱的执行频次为BID（系统默认执行时间点为08：00、16：00），则该增加的费用对应该长期医嘱的执行时间点计费两次。

(4) 皮试结果 执行“皮执结果录入”功能，显示本病区有药物需皮试的病人列表，皮试结果为“待测”的病人以黑色字闪烁显示；已录入皮试结果为阴性的病人以绿色字显示；已录入皮试结果为阳性的病人以红色字显示。对皮试结果为“待测”的病人录入皮试结果后存盘，医生工作站对应的药品医嘱的“医生嘱托”中自动填写入相应的皮试结果。

3 基础字典维护

维护好医嘱的基础字典是方便、规范录入医嘱的有效途径，同时也是自动准确计费、摆/发（退）药等的基础。涉及的基础字典维护有：临床药品、用药频次、给药方式、麻醉方法、皮试结果、检验项目与模板、诊疗医嘱项目、药品及检疗项目医保对照、本院药品字典与《药物咨询及用药安全检测系统》药品对照和草药方等。在此不建议将一些常规医嘱进行组套，这样易造成某些不负责任的医生的依赖心理，并造成病人之间的医嘱雷同和不必要的差错。

总之，电子病历系统在处理医嘱中应表现出更灵活、更合理的实用性和简便性，否则会影响医护人员对电子病历系统的使用。同时，处理好医嘱问题，为医疗费用管理、合理用药管理、抗菌素的分级管理及临床应用等提供了有效的平台，并为未来实现临床路径打好必要的基础。本院医嘱系统虽在实际使用中得到不断完善，但还存在许多需要优化的地方，如还未将除化验外的其它检查审请等集成到医嘱系统中[3]。医院在电子病历中对医嘱系统各项功能的改造和完善，既要符合卫生部的要求，又要满足临床医务人员的需求，同时又能规范各项临床医嘱，杜绝医疗差错，为病人提供优质的服务。

[1] 陆菲.行业信息化: 医嘱电子病历的新蓝筹. http://cio.it168.com/a2010/0225/853/000000853381.shtml.

[2] 郝艳芬, 高洁, 王莉芳.医院信息系统（HIS）在主班护士处理医嘱工作中的应用．中国水电医学, 2009, 2: 123.

[3] 杨淑英, 李向华. 电子医嘱运行早期常见问题的处理及防范对策.慢性病学杂志, 2010, 12(1): 39-40