恩丹西酮不同给药方式对硬膜外自控镇痛患者术后恶心呕吐的影响

许小强

(宜兴市第二人民医院麻醉科， 江苏 宜兴 214200)

病人硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)因其效果可靠，已经被广泛应用于临床。但是，硬膜外应用吗啡等阿片类药物容易引起恶心呕吐，给病人带来了新的痛苦，也是使一些患者被迫终止享有术后镇痛服务的一种常见原因[1]。新一代的止吐药恩丹西酮的应用取得了良好的临床效果，本研究旨在探讨恩丹西酮的最佳用药途径及剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAI-II级妇科择期手术患者120例，术前无恶心、呕吐，无胃肠疾病，术前24小时未用任何抗呕吐药物，所有患者均无手术及麻醉史。对药物过敏者，有精神性恶心、呕吐者，以及经解释不能正确使用PCEA泵的患者不列入本研究。以随机双盲法将患者分为A、B、C、D、E、F六组，每组20例。患者一般情况见表1。A为对照组，不使用恩丹西酮；B组在手术结束即刻静脉推注恩丹西酮4 mg；C组在手术结束即刻静脉推注恩丹西酮8 mg；D组只在PCEA泵中加恩丹西酮4 mg； E组只在PCEA泵中加恩丹西酮8 mg；F组在手术结束即刻静脉推注恩丹西酮4 mg，同时在PCEA泵中加恩丹西酮4 mg。

1.2 方法

所有病人术前30 min肌注鲁米那钠0.1、阿托品0.5 mg。入手术室后经L2-3间隙完成硬膜外穿刺，上行置管4 cm，用2%利多卡因5 ml作为实验剂量，术中经硬膜外导管间断推注1.73%碳酸利多卡因维持。手术结束前30 min停止硬膜外给药，术后保留硬膜外导管连接ACEMEDICAL2300型电子镇痛泵。镇痛药配方为每100 ml镇痛液中含0.75%盐酸布比卡因20 ml、盐酸吗啡5 mg，D、E、F三组分别加入恩丹西酮4 mg、8 mg、4 mg。设定背景流量2 ml/h，PCA剂量4 ml/h，锁时15 min。观察术后24 h恶心、呕吐发生情况。

1.3 观测及评级

在镇痛后3 h、6 h、12 h、24 h四个时点，指定专业医师评估。恶心分级[2]：0度为无恶心，1度为休息时无恶心、运动时稍有恶心感，2度为休息时有间断恶心感，3度为休息时持续恶心感，运动时恶心加重；呕吐评分[2]：0度为无呕吐，1度为轻度呕吐(1～2次/24 h)，2度为中度呕吐(3～5次/24 h)，3度为重度呕吐(6次以上/24 h)。

1.4 统计学处理

2 结 果

各组间镇痛效果相似，患者均感觉满意。各组患者性别、年龄、体重及手术时间大致相似，无统计学意义(表1)。六组患者镇痛后血压、呼吸均平稳，因患者常规留置导尿管，所以未观察尿潴留情况。各组均有恶心、呕吐患者，但恶心、呕吐发生率及程度不同，其中A组恶心、呕吐发生率最高，分别为65%、40%，24 h内恶心、呕吐的程度以A组最为严重。加用恩丹西酮后E、F组恶心、呕吐发生率明显降低(P<0.05，表2)，E组、F组降低最为显著(P<0.05，表2)，而且恶心、呕吐的程度也显著降低(P<0.05，表3)，E组、F组未发生严重恶心，无呕吐(P<0.05，表2，3)。

表1 患者一般情况(n = 20，±s)

表2 各组患者恶心呕吐发生率(n = 20)

注：与A组比较，aP<0.05；与F组比较，bP<0.05。

表3 各组恶心、呕吐分级比较(n = 20)

注：与A组比较，aP<0.05；与F组比较，bP<0.05。

3 讨 论

应用硬膜外PCA泵实施术后镇痛，不仅效果可靠，而且使用吗啡、芬太尼等阿片类药物还可以抑制手术以后的应激反应，从而减少术后并发症。但阿片类药物的应用增加了术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)发生率，常给患者增加不适。恩丹西酮为5-HT3受体阻滞剂，可阻断由5-HT3受体引起的迷走神经兴奋导致的呕吐反射，还可以抑制迷走神经兴奋导致的催吐化学感受区的5-HT3释放，目前已经被广泛的应用于PONV的预防和治疗[3]。然而恩丹西酮的临床用法及用量尚未有统一标准，对于其预防PONV的作用观点不一[4]。

PONV是由一系列因素引起的，如术后禁饮食，过早搬动患者，麻醉药物残留及镇痛所用的阿片类药物等[5]。PONV好发于术后24 h以内，其发生率可高达60%～70%，已日益引起重视。刘胜群等人[6]用恩丹西酮4 mg静滴，使术后恶心的发生率由50%降至20%，呕吐的发生率由35%降至15%。如果在切皮前与手术后各给予恩丹西酮4 mg，恶心发生率为17%、无1例呕吐[7]。PCA泵中加用不同剂量的恩丹西酮防治PONV的疗效，文献报道不一，但可以肯定的是，通过增加恩丹西酮的用量并不能提高预防PONV的效果[8]。

本研究通过静脉、硬膜外分别或联合给予不同剂量的恩丹西酮，研究发现当恩丹西酮用量为4 mg时，无论是静脉还是硬膜外用药，虽然在一定程度上降低了PONV的发生，但其发生率仍然较高；恩丹西酮用量达到8 mg后，PONV可以得到有效的控制。单纯静脉给药的效果较差，我们认为，恩丹西酮的清除半衰期约为3 h，单次给药24 h内无法维持有效的血药浓度，所以C组仍有30%的患者发生恶心，15%发生呕吐。在PCEA泵中加入恩丹西酮，药物持续发挥作用，效果确切，恶心发生率为15%，无呕吐发生。通过静脉、硬膜外分别给予4 mg恩丹西酮，或单独静脉给予8 mg恩丹西酮，均能有效的预防PONV的发生，相比较而言，前一用药方案恶心发生的程度最低。

综上所述，我们认为恩丹西酮能够有效的预防PONV，但药剂量须达到8mg方可取得满意的效果，通过静脉、硬膜外分别给予4mg恩丹西酮，效果最佳。

[1] 胡志平，肖建斌，余守章，等. 恩丹西酮用于患者自控镇痛时预防术后恶心呕吐[J]. 广东医学，2002，9(23)：119.

[2] 罗爱伦. 患者自控镇痛[M]. 北京：北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社，1999: 275.

[3] 李杰，计根林，郑恒兴，等. 患者自控镇痛时加用欧必亭、恩丹西酮与氟哌啶预防术后恶心、呕吐[J]. 第四军医大学学报，2000，21(11)：1393.

[4] Bugedo G, Gonzalez J, Asenjo C, et al. Ondansetron and droperidol in the prevention of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaesth , 1999 , 83(5) : 813.

[5] White LA, Vanarase M, Brockban K. Patient-controlled analgesia and postoperative nausea and vomiting: efficacy of a continuous infusion of ondansetron[J]. Ansesthesia, 2001, 56(4):365.

[6] 刘胜群，赵亮，孙志国. 欧贝对硬膜外吗啡术后镇痛引起的恶心呕吐的预防作用[J]. 河南医药信息，2001，9(10)：43.

[7] 张守春. 欧贝预防妇科手术后恶心呕吐的体会[J]. 山西临床医药杂志，2001，10(7)：557.

[8] Dresner M, Dean S, Lumb A, et al. High-dose ondansetron regiment vs droperidol for morphine patient-controlled analgesia[J]. British J Ansesthesia, 1998, 81: 384.