慢性脊髓压迫患者神经电生理分析

刘 峰 于春丽

(泰山医学院附属泰山医院骨一科，山东 泰安 271000)

目前，对慢性脊髓压迫的神经电生理研究颇多，但对于手术前后诱发电位的变化规律及对预后评估的标准，尚无定论。本研究将临床常见的两种脊髓慢性压迫的疾患脊髓型颈椎病(cervical spondylitic myelopathy,CSM)和胸椎黄韧带骨化症(ossification of the ligamentun flavum,OLF)患者行皮层体感诱发电位(cortical somatosensory evoked potential，CSEP)检测，结合日本骨科学会评分系统(Japanese Orthopaedic Association Scoring System,JOA评分)和影像学检查来分析评价脊髓神经功能的相关性，对部分患者行术后CSEP检测，观察手术减压后波幅和潜伏期的变化规律，分析脊髓电生理信号特点及变化规律，以对脊髓慢性压迫患者的神经功能、手术预后及术后康复进程做出客观评价。

1 资料及方法

1.1临床资料

1.1.1颈椎病组 自2006年7月～2008年12月，我院对54例CSM患者术前行CSEP检测。男30例，女24例，年龄32～71岁(平均54.6岁)，身高146～179 cm(平均171 cm)。手术适应证定为：进行性运动功能受损，颈脊髓明显受压，保守治疗无效。54例患者均行手术治疗，前路减压植骨融合术39例，后路单开门减压手术15例。JOA评分在术前2～3天进行。根据JOA评分将患者分为两组：A组(≥9分)25例，B组(<9分)29例。其中28例术后1周再行CSEP检测，根据手术前后CSEP是否改善分为C、D两组，C组为有改善组，表现为波幅升高，或(和)潜伏期缩短17例，D组11例。C、D两组随访6个月并行JOA评分，行临床症状恢复评价。

1.1.2胸椎黄韧带骨化症组 2006年7月～2008年12月在我科的21例OLF患者，男15例，女6例，年龄45～74岁(平均65岁)。将骨化黄韧带在MRIT2加权矢状位像上表现，根据硬膜囊和脊髓受压情况分为三度：(1)轻度，硬膜囊轻度受压，脊髓未受压；(2)中度，硬膜囊受压明显，蛛网膜下腔消失，脊髓轻度受压，脊髓内无异常信号；(3)重度，硬膜囊受压，脊髓明显受压变形或萎缩变细，髓内出现高信号[1]。本组OLF患者无轻度患者，中度10例，重度11例,分别为E、F组。患者均行胸椎后路减压术，减压范围包括骨化上、下各一节段，两侧至关节突的内侧部，术后复查MRI可见硬膜囊、脊髓受压状况消除。所有患者临床症状都有不同程度改变。

1.1.3对照组 同期对20例健康志愿者行CSEP检测作为正常对照，男16例，女4例，年龄32～73岁(平均57.6岁)，均无肢体麻木、颈肩痛及神经疾病。

1.2CSEP检测

患者仰卧、清醒、安静，室温22～25℃。采用Dantec公司Keypoint型肌电图诱发电位仪。刺激电极置于腕部正中神经和踝部胫后神经处，刺激频率2 Hz，波宽0.2 ms，刺激强度以拇指(趾)微动为度。头皮接收电极按脑电图学会制定系统(10～20系统)，下肢为Cz-FPz，上肢为C3,C4-FPz。测量N20和P40潜伏期、峰波幅。每次平均200次，重复2次，分析时取2次结果之平均值。测量数值一般取肢体症状重侧，或取波形异常明显侧。术后1周、6月的复测数值均采用同一侧。

1.3统计学分析

2 结 果

2.1颈椎病组 54例病人术前行CSEP检测，44例出现异常，异常率为81%，A、B两组CSEP测量值见表1。

表1 A、B两组的N20及P40潜伏期和波幅的测量值±s)

注:与B组比较,▲P>0.05。

C组17例，6例为潜伏期缩短，9例为波幅升高；2例两者均有。潜伏期缩短率为5%～20%，波幅升高率为60%～480%(平均210%)。该组病人术后临床症状都明显改善。两组病人JOA评分见表2。

表2 C、D两组JOA评分±s)

注:与D组比较，▲P>0.05；★P<0.01。

经Mann-Whitney 检验， 两组病人术前评分P>0.05,无显著性差异，术后1周评分P<0.01,有显著性差异，术后6个月评分无显著性差异。表明C组病人术后临床症状恢复快，其CSEP的改善与JOA评分的改善有良好的一致性。但CSEP对长期预后的评价无一致性。

2.2胸椎黄韧带骨化症组

所有患者均可记录到规则CSEP波形，18例OLF患者(18/21例)86%出现波形异常。根据MRI分成中度、重度压迫(E、F)两组，分别记录，见表3。

表3 中、重度OLF患者的潜伏期和波幅的平均值±s)

注:与F组比较，▲P>0.05。

表1中A、B两组及表3中、重度压迫两组在潜伏期和波幅上无显著性差异。提示尽管大多数CSM和OLF患者的CSEP出现异常，但不能仅根据CSEP值来评价慢性脊髓患者神经功能受损的严重程度。

3 讨 论

随着神经电生理的发展，CSEP可较准确判断可逆性脊髓损伤的病情演变，已成为诊断脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[2]。本研究将临床常见的两种脊髓慢性压迫的疾患CSM和OLF为研究对象，记录分析其神经电生理与临床表现的相关性，以对脊髓慢性压迫患者的神经功能、手术预后及术后康复进程做出客观评价。

本研究中，CSM组和OLF组CSEP异常率分别为81%、86%,，比Bouchard等[3]报道的75%稍高，均支持CSEP可作为CSM中评价脊髓神经功能的辅助电生理指标。OLF是一种致残性高的疾病，其病理特点决定临床表现复杂多样，不易早期诊断，而且非手术治疗不能阻止该病发展，早期手术减压是解除脊髓压迫，恢复功能的唯一有效途径。但其病理特点给手术带来了巨大风险，积极为术前脊髓功能作出客观评价，寻找有效、安全、动态、全程、即时的脊髓监测，已成为当务之急。CSEP可较好地满足以上要求，成为目前脊髓手术中最常用的电生理监测方式。在胸椎黄韧带骨化症组，患者大多出现了潜伏期延长，波幅降低，它反映了CSEP异常，与OLF患者脊髓功能受损有明显相关性。但进一步将OLF患者按MRI信号分组，压迫较重、有T2高信号的患者与中度压迫、无T2高信号患者相比较，未发现有统计学差异，而且两组间患者术后潜伏期、波幅的改变值也无明显差异，结合CSM患者的A、B两组在潜伏期和波幅上无显著性差异，另外有10例CSM患者CSEP值正常，可认为尽管CSM患者的CSEP大多数出现异常，但不能仅根据潜伏期和波幅的变化程度来评价CSM患者脊髓功能受损的严重程度。这与Calancie报道[4]是一致的。

CSEP能正确对脊髓功能做出定性和定量分析，判断可逆性脊髓损伤的病情演变，已成为脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[3]。也有诸多脊髓损伤模型也得出了CSEP异常与脊髓损伤程度的相关性[5]，但脊髓型颈椎病是一种退行性变，其病理过程是脊髓慢性压迫，与急性的脊髓损伤是不能等同的。

我们还动态地观测了28例CSM病例，在手术前后进行CSEP监测和JOA评分。JOA评分可对脊髓的感觉、运动及括约肌功能进行综合客观评价，是国内较常应用的评价指标。在CSEP波形有明显改善的C组，其运动、感觉功能恢复较快、彻底，与波形无改善的D组在术后1周的JOA评分有显著性差异。但半年后，两组JOA评分已无明显差异，表明在临床症状的预后恢复上基本相同。因此认为，对于术后即出现CSEP改善的病人，它预示着手术减压彻底或脊髓压迫较轻，其临床症状在短时间内恢复较快，对于早期运动和日常生活的改善有重要的参考价值，但术后CSEP的改善不能作为长期预后评价的理想指标。

对于术中CSEP的变化，一般将潜伏期延长10%，波幅下降50%为异常标准，预示着脊髓有急性潜在损伤。但对于手术减压后波幅和潜伏期的变化规律及预示好转的标准，尚无定论。沈宁江[6]认为CSEP具有中枢放大作用,很灵敏,反应病情变化较临床体征要早3～4周,故可根据潜伏期缩短程度判断预后。Bouchard[3]研究发现:脊髓减压后，34%患者CSEP立即好转，此组患者术后神经功能恢复较快。

鉴于我们的研究，将CSEP潜伏期缩短5%，波幅增加1倍时，可提示脊髓功能有较好近期可逆性恢复，有更好的早期临床效果，并有利于指导患者早期康复锻炼。但此标准是否合适，尚需今后更多研究来修正。

CSEP主要反映脊髓后索薄束与楔束深感觉传导功能，由于脊髓前、后索相邻，又为一体的软脊髓包绕，故CSEP也能间接反映前索及侧索情况，而薄楔束反映的是本体感觉，脊髓型颈椎病主要是前索和侧索锥体束的病变，运动功能受损，其感觉功能受损大多表现为浅感觉异常，本体深感觉异常的很少，从而限制了其对脊髓功能测定的完整性。本研究中62例CSEP异常的患者中45例(74%)出现上肢或/和下肢CSEP异常，其中又以单侧居多。研究中还发现CSEP的异常肢体有时与症状肢体不完全一致，有7例患者表现为上肢症状，但其CSEP异常出现在下肢；3例患者CSEP异常出现在症状侧的对侧肢体；4例患者症状肢体的轻重与CSEP异常程度不符。提示不能仅依靠CSEP异常值来判断其症状部位及程度，建议在术中脊髓监护中，要行尽量多的部位测定，要多方兼顾，防止遗漏。

[1] 王仁贵，常剑虹，高玉洁，等.胸椎黄韧带肥厚的磁共振表现[J].中华放射学杂志，1997，31(5)：185-187.

[2] 刘峰，张佐伦，崔新刚，等. 皮层体感诱发电位对脊髓性颈椎病脊髓功能评价作用[J]. 中国矫形外科杂,2005, 8(10):1408-1409.

[3] Bouchard JA,Bohlman HH,Biro C.Intraoperative improvements of somatosensory evoked potentials: correlation to clinical outcome in surgery for cervical spondylitic myelopathy[J].Spine,1996,21:589-594.

[4] Calancie B, Harris W, Broton JG.“Threshold-level”multipulse transcranial electrical stimulation of motor cortex for intraoperative monitoring of spinal motor tracts: description of method and comparison to somatosensory evoked potential monitoring[J].J Neurosurg,1998,88(4):457-470.

[5] 刘峰,朱海涛,范新成,等.颈脊髓急性压迫性损伤试验模型神经电生理学分析[J].中华物理医学与康复杂志,2008,10:671-675.

[6] 沈宁江,王书成,卢传新，等.皮层体感诱发电位在评价脊柱脊髓损伤中的意义[J].骨与关节损伤杂志,1996,11:275-277.