上颌窦底提升同期植入ITI种植体的临床研究

于 惠，于洪光，许 胜，柳忠豪

(1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116027；2.烟台市烟台山医院南院，山东 烟台 264025；3.烟台市口腔医院，山东 烟台 264001)

上颌后牙区骨高度不足是牙种植中经常遇到的难题，这主要与先天性上颌窦底位置过低、牙槽骨严重吸收等有关，种植体易穿入上颌窦引起感染等并发症，导致种植失败。上颌窦底提升植骨手术是解决这一问题的关键[1]。2005年以来，烟台市口腔医院根据上颌窦底牙槽嵴高度不同，分别采用开窗植骨或上颌窦内提升技术进行上颌窦底提升，所有病例资料来自烟台市口腔医院种植中心。同期植入ITI种植体87例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

87例患者中男性47例，女性40例，年龄22～59岁。患者均无上颌窦炎症及严重的全身性疾病。

1.2 材 料

瑞士Straumann公司的ITI种植系统，种植体为螺纹柱形，SLA表面。

ITI种植系统配套的骨挤压器和上颌窦提升专用工具。

瑞士Geistlich公司的Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide可吸收胶原膜。

1.3 术前准备

术前常规检查患者全身情况、颌骨质量及咬合关系,术前洁牙及牙周治疗,并通过X线曲面全景片测量上颌窦底至牙槽嵴顶高度(排除放大率),了解上颌窦有无炎症、窦底位置及颌骨密度。术前30 min口服阿普唑仑片及布洛芬缓释胶囊。

1.4 治疗方法

术区采用复方盐酸阿替卡因注射液(碧兰麻)局部麻醉。

若X线片示骨高度为6～10 mm,采用上颌窦底内提升植骨技术(图1，2)；若X线片示骨高度在2～5 mm,采用开窗式上颌窦底外提升植骨技术(图3，4)。

图1 右侧上颌骨垂直7 mm-上颌窦底内提升植骨手术前Fig 1 Bone height of right maxillary sinus floor is 7 mm-pre-operation of internal sinus floor elevation

图2右侧上颌骨垂直7 mm-上颌窦底内提升植骨手术同期植入ITI种植体
Fig 2 Bone height of right maxillary sinus floor is 7 mm-internal sinus floor elevation and simultaneous placement of ITI implants

图3左侧上颌骨垂直距离3 mm-开窗式上颌窦底外提升植骨手术前
Fig 3 Bone height of left maxillary sinus floor is 3 mm-pre-operation of external sinus floor elevation

图4左侧上颌骨垂直距离3 mm-开窗式上颌窦底外提升植骨手术同期植入ITI种植体后
Fig 4 Bone height of left maxillary sinus floor is 3 mm- external sinus floor elevation and simultaneous placement of ITI implants

1.4.1 开窗式上颌窦底提升植骨手术：根据种植范围大小,在牙槽嵴顶作水平粘骨膜切口加近远中垂直切口,形成梯形切口。向颊侧上方剥离黏骨膜瓣,暴露上颌窦前壁。小球钻或超声骨刀轻轻打磨形成开窗轮廓,约1.0 cm×0.8 cm,开窗的下缘位于上颌窦底上方1 mm ,前后界以能充分暴露开窗术区及放置种植体为宜[2]。球钻操作时,要小心磨除,边磨边冲洗,直至可视淡蓝色的窦黏膜为止,然后用钝性小骨凿轻撬开窗骨板,细心向各个方向分离窦底黏膜,并将开窗骨板向内上方抬起,再根据提升高度,确定种植体长度,逐级备孔,植入适量混有自体骨的Bio-Oss骨粉及种植体(图5～8) ,在开窗处覆盖Bio-Gide胶原膜,复位黏骨膜瓣，严密缝合伤口。

1.4.2 上颌窦底内提升植骨手术：牙槽嵴顶切口,翻起粘骨膜瓣,暴露牙槽嵴顶。球钻定位,2 mm先锋钻确定种植方向,深度距上颌窦底1～2 mm即达到窦底皮质骨[3]。根据骨质情况,采用不同直径的钻制备窝洞,选用特殊的骨冲压器，轻轻敲击,造成窦底骨皮质青枝性骨折,将孔底与窦底之间剩余的骨板连同上颌窦底粘膜一起提升至所需高度,植入相应直径和长度的种植体。提升高度≥3 mm时,窝洞内先植入人工骨及Bio-Oss。如骨质为Ⅳ类骨,则采用差级备洞,骨冲压器逐级备洞,把疏松的骨挤压为相对致密的骨,以增加种植体的初期稳定性[4]。

图5 球钻定点-磨穿骨壁至窦黏膜下Fig 5 Location with ball drill-worn out bone wall to the sinus mucosa

图6 掀开骨窗，松解抬高窦底黏膜Fig 6 Open a bone window,release and elevate sinus mucosa

图7 植入适量混有自体骨的Bio-Oss骨粉及种植体Fig 7 Replace an implant mixed with appropriate Bio-Oss

图8 开窗处覆盖Bio-Gide胶原膜Fig 8 Window office covered Bio-Gide collagen membrane

1.5 术后护理

术后嘱患者不要游泳、擤鼻涕、打喷嚏。口服抗生素(头孢克洛0.375 g,2次/d,替硝唑0.5 g,2次/d)共7 d。

1.6 效果评定

1)术后检查患者有无鼻腔渗血或上颌窦炎症。2) X线片复查上颌窦底骨高度和种植体骨结合情况。3)按Alberktsson的标准评价种植体的成功率[5]。4)术后1、3、6个月检查伤口愈合情况,种植修复完成后的前3年，每半年进行1次复查,以后每年复查1次[6]。

2 结 果

所有病例术后未见上颌窦炎症反应。6个月后X线片显示种植体-骨结合良好,无阴影存在。21例行开窗植骨上颌窦底提升、同期植入ITI种植体23枚,平均提升窦底高度5.7 mm(4～8 mm)；种植体平均负载42个月,患者无不良自觉症状,种植体稳定,骨结合状况良好,未见明显骨吸收。66例行上颌窦底内提升、同期植入ITI种植体75枚,平均提升窦底高度4.5 mm(2～6 mm)。在21颗种植体中,有1颗种植体失败,20颗种植体平均负载45个月,种植体稳定,未见明显骨吸收，成功率98.9%。全部病例均已完成修复,经6～52个月随访观察,X线片示种植体与骨结合紧密,种植体周围骨吸收<1 mm,患者对修复效果满意。

3 讨 论

上颌后牙区常因上颌窦窦腔气化和牙槽骨吸收高度不足,限制了上颌后牙的种植[7]。Tatum[8]在上世纪80年代中期首先报告了上颌窦底提升植骨术,但学者们对延期还是同期植入种植体有不同的观点。目前国内外许多学者认为:上颌窦提升能否同期植入种植体取决于种植体植入时能否获得良好的初期稳定性[9，10]。当原剩余牙槽嵴高度>4 mm，通常可获得良好的初期稳定性。本组21例原剩余牙槽嵴高度为2～4 mm ,均开窗植骨上颌窦底提升同期植入ITI种植体,在保证疗效的前提下,缩短了疗程,减少了手术次数。

上颌窦底提升植骨同期植入ITI种植体的优点:(1)ITI种植体拥有多种型号，可供不同深度的上颌窦底提升植骨后选择;(2)螺纹柱状的外形及喷砂酸蚀的表面处理，利于其在已提升的上颌窦底骨质区域取得良好的初期稳定性;(3)专用植入器械可避免穿透上颌窦底粘膜。

上颌窦底提升植骨手术的关键在于术前准确测量窦底高度，判断窦底结构，合理设计提升高度，尽量精细完整地剥离抬高上颌窦粘膜,防止粘膜撕裂或穿孔。开窗式上颌窦底提升植骨手术，术者视野清晰,只要操作得当,工具合适,不易发生粘膜撕裂。上颌窦底内提升植骨手术创伤小,术后反应轻微，但术者在盲视状态下完成窦底的提升,要求术者的操作更应精细、轻柔,否则容易撕裂粘膜,而且无法判断粘膜撕裂的位置和程度。故本研究认为,上颌窦底内提升植骨手术适用于术区骨高度>4 mm的患者,这样可以尽量减少盲视下抬起窦底的高度,同时注意敲击的力量和方向,保证钻孔深度小于骨高度1 mm左右；只要掌握好适应证和手术技巧,两种上颌窦底提升植骨手术同期植入ITI种植体的临床疗效均良好。

本研究中1颗种植体于修复7个月后脱落,分析原因：对侧牙缺失后未修复,种植侧向牙合力负荷过大。因此对上颌窦提升植骨的缺牙区,宜先行复合树脂临时冠桥修复,渐进式增加修复体负重[11],能充分发挥骨组织的内压潜力,增加骨结合,临时修复体常选用粘接固定,以轴向咬合为主,尽量减少水平力。

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