交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及预防措施

王惠亭,于光屹,陈广滨,方世宇,谢振钧,李 健

(大连大学 附属新华医院 骨科，辽宁 大连 116021)

交锁髓内钉是近10年来治疗胫骨干骨折的主要方法之一，由于它能有效地防止骨折处的旋转及短缩，术后可早期负重，进行关节功能锻炼，尤其是闭合手术，不暴露骨折断端，不破坏骨折周围软组织及骨膜的血运，加快骨折愈合，早期恢复功能而被广泛应用。但因为胫骨解剖学特点及手术操作较为复杂等原因，临床上也常出现一些并发症。本文对大连大学附属新华医院自2000～2006年采用闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折86例患者中出现的并发症进行分析并提出预防措施。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组86例，男57例，女29例；年龄22～58岁，平均年龄32岁。致伤原因：车祸伤61例，跌伤18例，其他伤7例；闭合性骨折68例，开放性骨折18例(按王亦璁分型A2型12例，A3型6例)[1]。闭合性骨折1～7 d内手术，开放性骨折8 h内手术。

1．2 手术方法

屈髋屈膝，于髌韧带正前方，自髌骨下缘至胫骨结节纵行切口，纵行劈开髌韧带，将脂肪垫上推，暴露胫骨平台前下部斜面，骨锥自胫骨结节上1.5 cm处向胫骨开口，骨锥手柄向后侧按压，骨锥前缘紧贴胫骨前侧皮质，并保持与胫骨纵轴方向一致，骨折复位后逐级进行扩髓，选择长度合适，直径较所扩髓腔小一号的髓内钉置入，将髓内钉左右旋动插入至合适深度，C臂X线透视骨折复位满意后，先后分别经瞄准器定位，置入远近各2枚交锁钉。

2 结 果

随访3个月～2年，平均11个月。86例中16例出现并发症，占18.67%，包括术中并发症：骨折劈裂1例，畸形1例，锁钉置入偏离锁孔7例；术后并发症：交锁钉松动2例，骨折延迟愈合2例，膝关节疼痛3例。本组未发生骨髓炎及骨筋膜室综合症。

3 讨 论

3.1 术中并发症

3.1.1 骨折劈裂和畸形：本组1例，胫骨中上段骨折，置入髓内钉时近折端后方劈裂。骨隧道开口时最易出现的问题是方向偏后，即髓内钉置入方向指向胫骨后壁与之碰撞。另外，当胫骨中段髓腔狭窄处骨折，髓腔扩大不足，髓内钉置入时使用暴力击入，都将造成骨折端劈裂。选择纵行劈开髌韧带而不是向一侧牵开髌韧带。使入点选择准确，便于显露及操作，开口时尽量使膝关节屈曲，骨锥手柄向后按压，使骨锥前缘紧贴胫骨前侧皮质下行，这样能保持骨隧道与胫骨髓腔纵轴方向一致，髓内钉置入时要求左右旋动插入，以便使髓内钉前端的斜面顺利进入骨折远端髓腔，如插入困难时可重新扩髓一次，能有效避免骨折劈裂[2]。本组1例胫骨上1/3骨折，置入髓内钉后出现向前成角畸形。骨折畸形58%发生在胫骨近1/3骨折，这是由于胫骨近1/3部为骨髓腔向上逐渐扩大，髓内钉相对较细，与骨皮质难以紧密接触，当插钉时膝关节呈屈曲位，髌韧带的牵拉，使近折端前倾，造成偏后方进钉，从而产生向前成角的弓状畸形[3]。建议该部位以上的骨折，选用其他固定方式。

3.1.2 交锁钉置入偏位：这是髓内钉应用最常见的并发症。本组7例均发生于远端锁钉，原因是瞄准器固定杆未顶压到随内钉上而偏向一侧，这取决于钻孔时的位置，在钻定位孔时，皮肤和肌腱有阻挡，钻头在胫骨上有左右滑动，使瞄准器长臂杆有摆动，定位孔偏离髓内钉。经C臂X线透视发现后，应另钻定位孔纠正。避免此情况发生的要点：(1)定位孔处的切口要足够长，皮肤和肌腱不能有阻挡，使定位孔导钻套顺畅插入；(2)导钻套管前端齿尖要尖锐，加压后能抓住骨皮质而不向两侧滑动；(3)用克氏针向所钻定位孔内敲击，听到清脆的金属碰击声音，证明位置正确；(4)锁定定位杆后，观察交锁钉导钻套筒前后高度，如果固定杆偏向髓内钉的侧后方，交锁钉导钻套筒则向后侧移位，有疑问重新确认，予以纠正；(5)进行交锁钉位钻孔，钻头通过髓内定锁孔时，往往有两个突破感，可进一步证实位置的准确性。

3.2 术后并发症

3.2.1 交锁钉松动或断裂：本组远端交锁钉松动2例，均为胫骨中、下段粉碎骨折，随访18个月。造成的原因有：(1)不稳定性胫骨中、下段骨折，特别是骨折端有大块股缺损者，过早负重活动，应力集中于远端锁钉，造成远端交锁钉的松动甚至断裂；(2)应用非扩髓髓内钉或扩髓内钉直径较细，钉体与髓腔壁未接触或接触不紧密，致使应力集中于交锁钉上，而未被骨骼接受和分散；(3)骨折靠近胫骨远端，髓内钉的深度不够，远端交锁钉接受的剪式应力增加；(4)锁钉处反复钻孔，使锁钉螺丝与骨的咬合松动。因此，对粉碎骨折应推迟负重时间，并进行随访监控。对骨折端大块股缺损者，主张一期植骨。只有横行或短斜形较稳定的骨折类型允许早期负重活动。

3.2.2 骨折延迟愈合或不愈合：本组2例骨折延迟愈合，为胫骨中、下段粉碎骨折。术后3～4月X线示仍无明显骨痂，局部有压痛。均予静力交锁改为动力交锁，拔除骨折远端锁钉，结果均获得骨性愈合。造成骨折延迟愈合或不愈合的原因，除全身情况及创伤的严重程度外，与治疗有关的原因有：(1)适应症选择不当，距胫骨平台6.0 cm，胫距关节面5.0 cm以内的胫骨骨折，选用髓内钉固定手术，未能达到有效固定[4]；(2)采用切开复位，骨膜剥离范围较大，加重局部缺血；(3)粉碎骨折负重过早，交锁钉松动或断裂内固定失效。预防措施应包括：严格掌握手术适应范围；保证局部的血运，尽可能不选

择切开复位方式；固定不可靠时，增补处固定或选用其他固定方法。

3.2.3 膝关节疼痛：本组术后膝关节疼痛3例，去除髓内钉后，2例缓解。胫骨平台有内、外侧关节面覆盖，半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方到此形成一个所谓“安全区”，如果置钉靠上超过此“安全区”，造成关节内结构破坏，导致术后关节疼痛[5]。另外髓内钉过长，股四头肌收缩关节运动时，钉尾与髌骨下极碰撞及与髌腱摩擦，也会造成关节疼痛，所以要求进钉入点仅限于胫骨结节上方的斜面区即“安全区”钉尾不能高于骨面。

[1] Babis GC，Benetos IS，Karaehalios T，et al．Eight years'clinical experience with the Orthofix®tibial nailing system in the treatment of tibial shaft fractures[J]．Injury，2007，38：227-234．

[2] 廖 浩，方 煌，陈安民，等．60例四肢长管骨骨不连的原因分析[J]．中国矫形外科杂志，2005，89：177-188．

[3] Inan M，Halici M，Ayan I，et al．Treatment of type IIIA open fractures of tibial shaft with Ilizarov external fixator versus undreamed tibial nailing[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2007，127：617-623．

[4] 郭振河，郑晓明.带锁髓内钉在骨折治疗中的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2003，11(9)：638-639.

[5] Lang GT,Conen BE,Bosse MT,et al.PIoximal tibial fractures should they be nailed[J].Clin Orhtop,1995,315:64.