后鼓室胆脂瘤中耳炎的听力学特征与手术处理策略*

明伟 杨仕明

* “十一五”国家科技支撑计划重大项目(2007BAI18B12，2007BAI18B14，2008BAI50B80)1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉 430060)； △ 解放军总医院耳鼻咽喉科头颈外科进修生； 2 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

后鼓室胆脂瘤向前易破坏砧镫关节等镫骨上结构完整性而出现较重的传导性听力损失。因后鼓室胆脂瘤病灶隐匿，清除不彻底易导致术后干耳率降低和胆脂瘤复发，故中耳手术中开放后鼓室有利于病灶的彻底清除及提高干耳率。有报道经乳突入路开放后鼓室，常以砧骨短脚为标志，由乳突方向磨薄外耳道后壁，进入面神经隐窝；若砧骨破坏，则需“断桥”后，由中鼓室方向磨薄外耳道后壁，暴露面神经隐窝及鼓室窦[1]。如何做到在彻底清除病灶的前提下，最大限度的保留或恢复中耳与外耳道结构和功能值得探讨。本文旨在分析并探讨后鼓室胆脂瘤的病变特点、发病机制、听力学特征及手术处理策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为解放军总医院耳鼻咽喉科2007年8月～2009年8月间经手术证实的后鼓室胆脂瘤中耳炎患者48例(59耳)，男29例，女19例，年龄18～49岁，平均32.9±7.6岁，病程3个月至10年，平均3.7±5.24年。所有病例术前行颞骨CT扫描及声导抗检查，手术前及术后4周行耳内镜与纯音测听检查。病变广泛(如累及乳突、鼓窦、上鼓室)、不能确定胆脂瘤原发部位者、镫骨固定、急性感染、合并感音神经性聋、内耳及颅内并发症者不在本研究之列。

1.2 手术方法 耳内切口，以砧骨短脚为标志沿乳突方向磨薄外耳道后壁，暴露面神经隐窝[1,2]。经面神经隐窝，暴露中后鼓室与上鼓室，直视下暴露不佳者，可用电视耳内镜检查听骨链、上鼓室及后鼓室内鼓室窦、面神经隐窝结构，清除病变后，咽鼓管冲洗通畅。根据镫骨上结构破坏程度，选择合适的钛合金听小骨赝复体(德国宾格公司)重建听骨链，对于全听小骨缺损者，应用全听骨赝复体(total ossicular replacement prothesis,TORP)连接镫骨足板与鼓膜；若镫骨完整或残留前弓，部分听小骨破坏缺损，应用部分听骨赝复体(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)连接镫骨头与鼓膜；带软骨膜软骨覆于人工听骨表面，鼓索神经置于听小骨与鼓膜间增加人工听骨链的稳固性和弹性，鼓室内放置少许明胶海绵。

1.3 统计学方法 对各组术前与术后4周语频区平均气导听阈应用SPSS16.0软件行单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼓膜形态 45耳(76.27%，45/59)鼓膜紧张部后上方形成内陷袋，且鼓膜紧张部明显内陷，10耳(16.95%，10/59)鼓膜紧张部后上象限边缘穿孔，4耳(6.80%，4/59)为鼓膜紧张部中央穿孔。

2.2 中耳病变与听骨链重建方式 59耳中31耳(52.54%，31/59)镫骨上结构(镫骨前后足弓、砧镫关节与砧骨长脚)因胆脂瘤破坏而缺失(听骨不连接)，12耳(20.34%)镫骨上结构周围有纤维组织包绕(听骨软连接)，16耳(27.12%)镫骨上结构部分破坏，但保持软骨连续性(听骨连接)。35耳(59.32%，35/59)应用TORP、7耳(11.86%，7/59)应用PORP听小骨赝复体行听骨链重建，17耳(28.81%，17/59)听骨链连续性存在或破坏不明显，仅行病灶清除。

2.3 纯音测听及声导抗检查结果 声导抗检查结果：45耳(76.27%，45/59)为“C”型曲线，14耳(23.73%，14/59)为“B”型曲线。根据术中所见听骨链情况将59耳分为三组，分别为镫骨上结构缺失(镫骨上结构缺失，仅残留镫骨底板)、纤维组织软连接与听骨连接。三组手术前后纯音测听结果见表1，可见术前镫骨上结构缺失患者听力损失最重，与听骨软连接和连接组差异有显著统计学意义(P<0.01)；通过重建听骨链，术后听力改善程度亦以镫骨上结构缺失组明显(P<0.01)。

表1 后鼓室胆脂瘤不同组间手术前后言语频率气导听阈比较

注：*与其他两组比较，P<0.01

2.4 并发症 1例术后第2天术耳听力明显下降(韦伯试验偏向手术耳)，手术探查证实为听小骨脱位，遂行听小骨复位，所有病例无面神经瘫痪及其他并发症。

3 讨论

3.1 后鼓室胆脂瘤发病机制 临床上以内陷袋胆脂瘤即后天原发性胆脂瘤最常见[3]。“内陷袋”于1933年最早由Wittmeak提出，起初多位于Prussak间隙，在多个因素的共同作用下进一步发展为胆脂瘤[4]。1993年Tos根据胆脂瘤的起源部位将后天性胆脂瘤分为：①上鼓室胆脂瘤，鼓膜松弛部内陷延伸至上鼓室，逐渐累及鼓窦、乳突或鼓室；②鼓室窦胆脂瘤，鼓膜紧张部后上部内陷或穿孔，延伸至鼓室窦、后鼓室；③紧张部胆脂瘤，整个鼓膜紧张部内陷或粘连，包括咽鼓管鼓口(亦可延伸至上鼓室)。这种分类对确定手术方案及评估预后有重要意义[5]。

后鼓室胆脂瘤多由鼓室窦胆脂瘤发展所致，鼓膜紧张部后上部内陷或穿孔，延伸至鼓室窦、后鼓室，亦可源于上鼓室或紧张部胆脂瘤。本组59耳后鼓室胆脂瘤中，45耳(76.27%)鼓膜明显内陷，鼓膜紧张部后上部形成袋状内陷，且声导抗检查结果为“C”型曲线。因此认为后鼓室胆脂瘤多为后天原发胆脂瘤，各种原因导致咽鼓管功能障碍后，鼓室负压鼓膜后上缘内陷致内陷袋形成是后天原发胆脂瘤的主要发病机制[5]，但亦存在上皮移行或生化机制致病的可能。就诊时多为较重的听力损害，主要因为后鼓室胆脂瘤较易累及镫骨上结构，使之连续性中断或被胆脂瘤、纤维组织包绕，出现较为严重的听力损害，这也是与上鼓室胆脂瘤的区别所在。

3.2 后鼓室胆脂瘤听力学特征 鼓室窦与面神经隐窝是胆脂瘤隐匿的部位，因此，后鼓室胆脂瘤患者早期多无明显症状，多因听力下降发展至较重时才就诊，仅少数患者听力下降不明显，可能与镫骨上结构被纤维组织包绕呈软连接有关。本组中31耳(52.54%)镫骨上结构缺失患者术前听阈60.05±4.19 dB HL，较镫骨上结构软连接和连接患者高(P<0.01)，说明后鼓室胆脂瘤中耳病变以镫骨上结构受损为主，可表现为较重的听力损失。因此，对于鼓膜内陷明显，紧张部后上方内陷类似穿孔，“B”型声导抗图，言语频率听阈在60 dB HL的患者,应考虑后鼓室胆脂瘤且镫骨上结构破坏，使听骨链失去了连续性。“C形鼓室图，而听力为60 dB HL”表明鼓膜后上缘内陷袋形成，并非真正鼓膜穿孔，而听骨链已经在胆脂瘤及其炎症因子作用下，镫骨上结构受到破坏。本组病例手术显微镜所见鼓膜形态及镫骨上结构破坏的情况也证实了上述结果。

3.3 后鼓室胆脂瘤手术策略 Brakcmann认为开放后鼓室在中耳手术中非常重要[6]。后鼓室胆脂瘤病灶隐匿，即使将视野内的胆脂瘤清除，也可能有较多病灶存留，因此特别要注意鼓室窦与面神经隐窝等病灶的清理。本组患者术中采用磨低外耳道后壁，经面神经隐窝直视下清除后鼓室病灶；对于鼓室窦较深者，过度磨低外耳道后壁及面神经嵴有损伤面神经之虞，可利用电视耳内镜下视野开阔与多视角特点[7]，在其辅助下清除后鼓室胆脂瘤。术中应重视对咽鼓管鼓口的处置，对于避免术后鼓膜内陷袋复发很重要，可采用以下措施：①对于中耳增生的纤维组织，除非影响听骨链，一般不予搔刮，避免再次损伤导致纤维组织的增生对重建听骨链的影响；②鼓室内放置少许明胶海棉，避免鼓膜与鼓室内壁的粘连；③术中反复以地塞米松对咽鼓管鼓口冲洗；④尽量减少再次损伤咽鼓管鼓口的黏膜，减少瘢痕狭窄或粘连影响中耳通气。

采用适当的听骨赝复体重建听骨链，是听力重建的关键步骤[8]，多数后鼓室胆脂瘤患者镫骨上结构缺损，在清除胆脂瘤、处置好咽鼓管鼓口与镫骨底板活动良好的前提下，可应用听小骨赝复体重建听骨链：对于镫骨上结构部分破坏，残留镫骨前弓的患者，可使用PORP重建听骨链；镫骨上结构破坏较重，失去正常听骨链连续性，需应用TORP重建听骨链，术后听力可有一定程度的提高。本组病例中，听骨链重建后镫骨上结构缺失患者听力提高明显，多在20 dB左右，优于其他两组，原因可能是镫骨上结构未缺失者采用PORP或未采用人工听骨者，术后可能还存在听骨链活动度不佳。从文中结果看，对该类病例术中彻底清除病灶，一期听骨链重建提高了听力，具有很大的临床意义和推广价值。但对于术后复发问题以及一期手术与分期手术效果对比需要进一步随访观察。

1 余得志,邱建新,陶冶,等.后鼓室病灶清理对干耳影响的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21:873.

2 Kania RE, Herman P, Tran BA, et al．Vesfibular—lide facial nerve schwannoma[J]．Auris Nasus Larynx,2005,31:212.

3 Sade J, Fuchs C, Luntz M．Shrapnell membrane and mastoid pneumatization[J]． Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123：584.

4 杨海弟,区永康,郑亿庆. 内陷袋胆脂瘤形成的机制及临床意义[J]. 中华耳科学杂志,2004,2,285.

5 Ewa O, Mathias W, Manuel BS, et al. Etiopathogenesis of cholesteatoma[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2004, 261:6.

6 Brackmann DE.Tympanoplasty with mastoidectomy:Canal wall up procedures[J].Am J Otol,1993,14:380.

7 Tarabichi M． Endoscopic management of cholesteatoma: Long—term results[J]．Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 122:874.

8 杨仕明,宇雅苹,韩东一.人工听骨在鼓室成形术中的应用[J].中华耳科学杂志,2007,5:141.