第六讲：非随机对照试验研究报告规范——TREND清单解读

严卫丽

在循证医学中RCT被认为是临床治疗、干预措施效果评价的最佳证据来源，原因是源于其设计原理。研究单位被随机化地分配到不同的干预组，经过一段时间的干预后，与对照组相比，根据不同干预组间结局的不同，推断干预效果与干预措施的因果关系。RCT的基本特征是研究对象的随机化分组，最大程度地保证了干预组与对照组(各干预组间)非处理因素的均衡性，使得最终观察到的干预效果的组间差异不会受到混杂因素的影响。但受伦理学等问题的限制，在临床医学和预防医学研究的实践中，随机化分组有时难以实现。非随机对照试验的研究很常见，循证医学需要对非随机对照试验的报告进行总结分析，为评价干预措施效果提供重要的数据资料，为公共卫生实践提供理论依据。由于缺少了随机化分组这个临床研究最基本的特征，研究结果可能存在某些偏倚。因此对于此类研究的报告提出了高要求，只有详细和清晰的报告，提供足够的研究设计、实施方案、技术路线和结果信息，非随机对照试验研究才可发挥其作为循证医学证据的价值。

关于非随机对照设计报告规范(Transparent reporting of evaluations with nonrandomized designs, TREND)的来源以及清单主要条目的介绍和解读，詹思延等已有过系统和详细的介绍[1]。TREND规范强调，非随机对照试验的研究报告要详细报告研究的假设(理论基础)、干预措施和组间比较的条件，研究设计以及为调整可能的偏倚所采用的方法。应用TREND 需要注意：①TREND写作清单与RCT的报告规范CONSORT写作清单是基本一致的，有些条目针对行为干预研究或者公共卫生干预研究进行了补充和调整；②TREND写作清单只适用于采用非随机设计的关于干预效果评价的研究，而非所有的非随机试验研究；③TREND写作清单不适合作为评价非随机试验研究论文是否被发表的标准，而是旨在改进和提高该类研究报告的质量。

为帮助从事儿科临床工作的读者对个别条目有更好的理解，本文除了对TREND写作清单(表1)进行进一步解读外，参照原文对重要条目的应用做出举例说明。所有例句均来自于美国疾病预防控制中心(CDC) HIV /AIDS综合防治研究(PRS)的系列报告[2～6]。

1 TREND写作清单部分条目的解读

条目4 干预的描述。不同干预组所接受的干预都需要详细描述，何时和如何实施的。具体包括干预内容，即给予研究对象(或研究单位)什么干预，施加干预的方法；施加干预的单位，是按照个体施加干预，还是按小组施加干预，由谁施加干预，干预的地点或场所，干预的数量、持续的时间。干预分几个部分，分几个阶段，持续多长时间，在每个干预单位完成干预计划需要多长时间。为提高研究对象的顺应性和依从性采取了什么措施，对干预的描述常见的问题是：描述过于简单，有些研究者则忽视了对照组干预措施的描述。干预组和对照组对于干预的描述是同等重要的。

条目6 结局。结局变量是反映干预措施效果的测量指标。可以不止一个。在方法部分需要明确说明主要结局指标和次要结局指标，同时需要准确、清晰说明测量结局指标所采用的方法以及质量控制的方法。对于某些心理学或生物学的方法和工具，比如问卷和量表，需要对该方法是否权威、有效(信度和效度)做出必要的说明。

条目7 样本量。根据研究目的、研究假设、和主要结局指标计算样本量。如果有多个同等重要的结局变量，则分别计算样本量，以样本量最大者作为该研究的样本量。需要说明样本量计算公式中主要参数的设定，尤其是分母上处理效应大小的估计需要说明依据。

条目8 研究对象分组方法。需要说明分组的单位，是以研究对象个体为单位、还是按组或者是按照社区分组？在公共卫生领域的干预研究以社区为单位的分组并不少见。描述分组的原则和方法，以及是否使用了区组法、分层法。 还需要阐述为减少因非随机化导致的可能的偏倚所采取的措施。比如某干预研究，将奇数周每周一、三和五来门诊的研究对象分到干预组，每周二和四来门诊的研究对象分到对照组；偶数周则交换，以此使干预组和对照组的研究对象尽量相似，减少混杂偏倚。

表1 TREND写作清单

条目10 数据分析单位。用来评估干预效应的统计分析所采用的最小单位是什么，是个体、群组还是社区？如果研究对象分组的单位是群组或社区，而统计分析的单位是个体，则需要描述为了控制群组内部结局变量的非独立性采用了什么分析方法。如采用了多水平模型分析，或者混合效应模型分析。例如，某研究分组的时间是以组为单位，而统计分析也是基于组的水平，则采用混合效应模型来调整组内研究对象间的随机误差。另一项研究的分组单位是社区，而统计分析是基于个体水平，进行干预效应的区间估计时采用组内相关系数ICC来调整标准误。

条目15 基线的均衡性。RCT中，与研究结局有关的非处理因素经随机化在各组之间达到均衡，因而理论上不会对干预因素与干预效应的关联产生影响。而非随机化试验则不同。因此在非随机化试验中在基线水平保持不同干预组之间尽量均衡，则可减少非处理因素对研究结果的影响。非随机试验报告需要对不同组间的基线进行比较，组间不能达到均衡的因素，如果可能对结局产生影响，需要在分析干预效应是进行调整和控制。例如，某HIV干预研究干预组和对照组人口学特征比较，性别比、年龄、民族构成差异无统计学意义，而干预组基线注射吸毒频率较高(P=0.03)。因此所有的回归分析均将基线是否注射吸毒作为协变量。

2 总结

TREND写作清单的产生是基于RCT的CONSORT写作清单，适用于非随机化的干预研究的报告。经2004年发布，TREND写作清单仍然在不断的修订和完善之中。在中国儿科的临床研究中，非随机对照的干预性研究占了很大的比例，以《中国循证儿科杂志》2006至2009年发表的论著文章叙述性研究占43%[7]，其中多是非随机对照的研究，与国外SCI排名前4位的眼科杂志相比(1%左右)有很大的差距，反映了中国儿科临床研究的基本现状。不可否认非随机对照在证据等级与RCT有一定的距离，但如果在研究论文的表述上还不能遵从TREND，证据的可靠性将受到更大的质疑，中国儿科临床研究应当致力于对全球循证医学证据有所贡献，尽管还面临诸多的困难，但基于非随机对照的临床研究，还强烈建议作者采用TREND写作前清单报告非随机对照研究的论文。

[1]Luo XM(罗晓敏), Zhan SY. 如何撰写高质量的流行病学研究论文 第六讲 非随机对照试验研究报告规范——TREND 介绍. Chin J Epidemiol(中华流行病学杂志), 2004, 28(4):408-410

[2]Semaan S, Des Jarlais DC, Sogolow E, et al.A meta-analysis of the effect of HIV prevention interventions on the sex behaviors of drug users in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):73-93

[3]Semaan S, Kay L, Strouse D, Sogolow E, et al.A profile of U.S.-based trials of behavioral and social interventions for HIV risk reduction.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):30-50

[4]Johnson WD, Hedges LV, Ramirez G, et al.HIV prevention research for men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis.J Acquir Immune Defic Syndr, 2002,30(S1):118-129

[5]Neumann MS, Johnson WD, Semaan S, et al.Review and meta-analysis of HIV prevention intervention research for heterosexual adult populations in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):106-117

[6]Mullen PD, Ramírez G, Strouse D, et al.Meta-analysis of the effects of behavioral HIV prevention interventions on the sexual risk behavior of sexually experienced adolescents in controlled studies in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr, 2002,30(S1):94-105

[7]Shu M(舒敏), Xiao GG, Deng JJ, et al.A quantitative analysis of research publications in Chinese Journal of Evidence-Based Pediatrics from 2006 to 2009. Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志),2010,5(3):164-171