胰腺癌 186例临床分析

张利云,徐 峰

(郑州大学第一附属医院消化内科,河南郑州 450052）

胰腺癌 186例临床分析

张利云,徐 峰

(郑州大学第一附属医院消化内科,河南郑州 450052）

目的探讨胰腺癌的诊治情况和分析影响其预后的相关因素。方法回顾性分析 186例胰腺癌的诊治情况,对获得回访资料的 137例患者采用 Cox比例风险模型进行针对 12项指标的多因素分析,并用 Kaplan-Meier方法计算中位生存时间和 1、3、5年生存率。结果男女比例为 1.58∶1,50岁以上者占 81.2%,腹痛和体质量下降为最常见症状,约 68.3%的患者病程中出现腹痛,66.7%的患者出现体质量下降,黄疸多见于胰头癌,约 41.4%的患者病程中出现黄疸。B超、CT为最常用的器械检查,检出率分别为 85.0%、92.6%;CA 199的测定为最常用实验室指标,检出率为 89.0%。回访到的 137例患者中有 8例行根治术,24例行姑息手术(包含 ERCP支架置入术）,55例予辅助治疗(包括放疗、化疗、联合放化疗、免疫治疗）。胰腺癌的中位生存时间为 5个月,1、3、5年生存率分别为 17.5%,5.2%,0.0%。影响胰腺癌预后的因素主要是有无浸润、转移,是否给予辅助治疗。结论对有相关症状的疑似患者应尽可能完善相关检查,早期明确诊断,予以积极治疗。

胰腺癌;诊断;多因素分析;预后

胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤,近年来发病率有上升的趋势,但其解剖位置较深,早期症状不典型,易按消化系统其他疾病误诊误治。多数患者确诊时已属晚期,手术切除率很低,疗效亦差,80%左右的患者术后 1年内死亡[1]。本文对 186例胰腺癌的临床资料进行回顾性分析,总结诊治情况及分析影响预后的因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郑州大学第一附属医院 2004年 9月至 2007年 9月确诊并排除其他原发肿瘤的胰腺癌186例。有 32例经手术或转移部位穿刺病理确诊,其余均依靠临床症状、体征及(或）实验室检查异常并有至少两项影像学结果支持。男性 114例,女性 72例,男∶女为 1.58∶1。年龄 31～88岁,平均年龄 59.2岁,≥50岁 151例(81.2%）。病程最短 3 d,最长 20个月,124例病程在 1～3个月(66.7%）。胰头癌 135例(72.6%）,胰体尾癌 43例(23.2%）,全胰癌 8例(4.3%）。TNM分期 I期 2例,Ⅱ期 10例,Ⅲ期 56例,Ⅳ期118例。常见的转移部位有肝脏65例(34.9%）、腹膜后 55例 (30.0%）、肝十二指肠韧带 42例(22.6%）,肠系膜上动脉周围 30例(16.1%）等。有吸烟(≥20支 /d×10年）者 22例(11.8%）,饮酒者 18例(9.7%）,有胆道疾病或手术史者 12例(6.5%）,合并糖尿病者 23例(12.4%）。全组 137例胰腺癌获得随访,下述统计学分析仅对该 137例进行分析。

1.2 统计学处理 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析。生存率计算采用寿命表法,比较采用 Log-rank检验,中位生存时间计算采用 Kaplan-Meier法。并对可能影响胰腺癌预后的因素进行单因素分析。采用 Cox比例风险模型进行多因素分析。检验水准 α=0.05。

表 1 对胰腺癌预后可能有影响作用的变量及赋值

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 首发症状 以腹痛最常见(52.2%）,其次为黄疸(13.4%）,上腹胀不适(9.7%）,腰背痛(4.3%）,见表 2。

表 2 186例胰腺癌首发临床表现

2.1.2 主要症状 最常见的症状是腹痛 127例(68.3%）,其次为体质量下降 124例(66.7%）,黄疸77例(41.4%）,黄疸患者主要在胰头癌中多见,本组胰头癌中 68例黄疸,占胰头癌的 50.4%。见表 3。

表 3 胰腺癌主要症状

2.2 诊治情况

2.2.1 实验室及器械检查 CA199是目前较常用于胰腺癌临床诊断及疗效监测的肿瘤标志物,其在中晚期胰腺癌患者中有较高的阳性率。本组资料表明,CA199相对本院常用的其他肿瘤标志物敏感度较高,但在其他消化道肿瘤及胰腺炎、肝炎、胆道炎症时也可增高。B超,CT是较常用的器械检查,阳性率分别为85.0%,92.6%。见表 4、5。

表 4 胰腺癌患者肿瘤标志物检查

表 5 胰腺癌患者检查项目

2.2.2 治疗情况 多数胰腺癌确诊时已属中晚期,失去根治手术的机会,本组行根治手术的患者很少,一些患者选择了姑息手术,更多的采取了包括化疗、放疗、联合放化疗和生物免疫的辅助治疗。见表 6。

2.3 胰腺癌生存分析

2.3.1 生存时间及生存率 大部分患者在 1年内死亡,1年生存率为 17.5%。中位生存时间为 5个月。见图 1。

表 6 胰腺癌治疗方式(例）

图 1 137例胰腺癌总体生存曲线

2.3.2 单因素分析 Kap lan-Meier法分析结果显示,肿瘤直径、有无周围浸润、有无远处转移、手术方式、综合治疗情况、有无腰背痛等变量与胰腺癌的预后有关,见表 7。

表 7 186例胰腺癌患者预后的单因素分析

2.3.3 多因素分析 Cox多因素分析表明,肿瘤有无浸润、转移和是否进行综合治疗等变量为影响胰腺癌预后的独立因素(P＜0.01）。出现周围浸润或远处转移的胰腺癌患者预后较差,给予综合治疗能一定程度上改善预后。见表 8。

表 8 影响胰腺癌患者预后的多因素分析

3 讨论

胰腺癌恶性度高,进展迅速,许多患者确诊时已经出现周围浸润或远处转移,失去手术根治的机会,大部分患者存活时间少于 1年,本组 1年存活率为17.5%,与文献报道相近[1]。胰腺癌的发病高峰在 45～65岁,约 10%的胰腺癌患者在 50岁以前发病,50岁以上者占 80%以上,男女比为 1.5～2∶1[2]。本组胰腺癌患者以 50～70岁比例最高,50岁以上者占 81.2%,男女比约为 1.58∶1。本组胰腺癌患者 CA199、CA242、CEA、CA125的阳性率分别为 89.0%、78.1%、38.8%、40.0%。其中以 CA199的阳性率最高,与相关研究一致[3]。但目前仍缺乏像 AFP针对原发性肝癌那样敏感的肿瘤标志物,且 CA199对早期胰腺癌的敏感性较差。本组中应用最多的器械检查为 B超、CT、MRCP/MRI,阳性率分别为 85.0%、92.6%、93.3%,由于胰腺是腹膜后位器官,B超检查时容易受十二指肠内气体、腹水及患者体型的影响,且胰腺癌与慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、壶腹周围癌、胰腺结核等病变有些时候在 B超检查时较难区分,小胰癌和早期癌患者容易漏诊,但B超方便、廉价、无害,适用于多数患者。CT是本院确诊胰腺癌最常用的检查,其判断胰腺癌血管侵犯的敏感性和特异性都达到了 100%[4],但也经常会出现不能将进展期胰腺癌与周围坏死灶或纤维组织区分开[5]。本文显示 MRCP诊断胰腺癌的准确率与 CT相近,为 93.3%,但由于其空间分辨率差,胰尾部胰管及分支显示差,对胰尾部癌的早期诊断作用有限[6],本文中胰体尾癌患者大多已处于中晚期,所以 MRCP诊断胰尾癌的准确率较文献报道高。ERCP在本院用于诊断的病例较少,多数用于姑息治疗。EUS、经口胰管镜、胰管内超声、正电子发射断层扫描、选择性血管造影等检查在本院开展较少,有待推广应用。胰腺癌早期症状不典型,容易误诊,但当出现胰性腹痛、黄疸、体质量下降时已属中晚期,预后很差,有文献指出体质量下降 5%以上意味着胰腺癌转移的可能更大,根治手术的可能性几乎为零[7]。对于有吸烟史,近期出现糖尿病或有胰腺癌家族史的中老年男性症状不典型者,也应常规药物治疗的同时完善相关检查,对按其他良性病变治疗效果欠佳者应及时综合多项血清学及影像学检查,提高胰腺癌的早期诊断率。

尽管根治手术是胰腺癌患者获得长期存活的惟一途径,但多数以治愈为目的而进行手术的患者疗效不佳,本组胰腺癌中位生存时间为 5个月,1年存活率为17.5%,3年存活率为 5.2%。影响胰腺癌预后的因素较多,本文通过单因素分析及多因素分析,发现肿瘤出现浸润与转移的患者预后差,积极的综合治疗能改善预后。多数研究表明,根治手术能改善胰腺癌患者的预后,但本组资料未能全面地反映根治手术的优势,主要因为所收集的根治术患者数目较少,且都为胰体尾癌,较少行胰周神经丛清扫,那些已有神经侵犯而未见淋巴结转移的患者术后复发率较高。目前认为肿瘤微转移是术后复发的主要原因,倘若不清扫主动脉、腔静脉三角区的淋巴结,胰腺癌在术后复发的概率甚高[8]。本组较多患者接受了姑息手术(包括解除胆道梗阻及胃排空障碍的旁路手术,内脏神经封闭术,ERCP支架置入术）。姑息手术能改善患者的生存质量,在剖腹探查中发现无法行根治术的患者会在肝空肠旁路术中获益[9]。虽然旁路术解除梗阻成功率会比 ERCP更高,但相对来说手术的创伤更大[10]。总体上,姑息手术对延长患者生存的作用较为有限。多数患者只有在已经出现体质量下降、腰背及腹部疼痛、阻塞性黄疸等特征性症状时才获得诊断,包括放疗、化疗、联合放化疗和生物免疫治疗的辅助治疗成为很多患者的惟一选择,此时治疗的目的由尝试治愈转移到延长生存时间的同时维持较好的生活质量。本组资料肯定了辅助治疗对延长胰腺癌患者存活时间的作用。其中化疗不仅能延长根治性手术患者的生存时间,对不能手术的患者也能发挥延长生存时间的作用[11]。吉西他滨是治疗胰腺癌的一线化疗药物,也是很好的放疗增敏剂,能降低患者的疼痛强度和改善整体功能状态。术前给予新辅助疗法如联合放化疗能降低胰腺癌患者的分期,使更多的患者获得根治手术的机会[12]。生物免疫治疗目前在临床上应用也较广泛,对延长肿瘤患者的生存时间和生存质量也起到了很大的作用。在给予以上重要治疗措施的同时还需配合多学科方法治疗疼痛,减少体质量下降,处理器官功能衰退等情况,如胰腺癌患者会因为胰酶缺乏和吸收不良而出现餐后腹痛腹胀,打嗝,腹泻,脂肪泻,体质量减轻等,需补充多种维生素和矿物质。

综上所述,对可疑患者应尽可能完善相关检查,以利于早期发现胰腺癌,提高手术根治率,并联合多种辅助治疗改善胰腺癌的预后。

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The Clinical Analysis of 186Cases of Pancreatic Carcinoma

Zhang Liyun,Xu Feng
(Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China）

Objective To summarize the clinical characteristics of pancreatic carcinoma,and to study the diagnosis and treatmentmethods of pancreatic carcinoma.To investigate the prognosis and to analyze the influencing factors.MethodsThe clinical data of 186 patients were analyzed retrospectively.To 137 visited cases,12 factors for prognosiswere studied bymu ltivariate analyseswith Cox regression,themedian survival time and 1-,3-,5-year survival rates were calcu lated by Kap lan-Meier.ResultsThemale/female ratio was 1.58∶1,81.2%of the patients were agedmore than 50 years old,abdominal pain and weight losswere themost common symptoms(68.3%,66.7%）,jaundice wasmore common in carcinoma of the head of the pancreas(41.4%）.The positive rates of the three common examinations(transabdom inal ultrasonography,CT and CA 199）were 85.0%,92.6%and 89.0%.Among the 137 visited cases,8 cases got radicalexcision,24 cases got palliative surgery,55 cases gotadjuvant treatment.Themedian survival time of patients with pancreatic carcinoma was 5months.The 1-,3-,5-year survival rateswere 17.5%,5.2%,0.0%.Themain prognostic factors of pancreatic carcinoma were infiltration,metastases and whether given adjuvant treatment or not.ConclusionFor patientswith suspected symptoms,the relevant exam ination should be given,so as to getearly diagnosis and active treatment.

pancreatic carcinoma;diagnosis;mu ltivariate analysis;prognosis

R 735.9

A

1673-5412(2010）05-0429-04

张利云(1984-）,女,在读硕士,主要从事消化道肿瘤的临床研究。E-mail:zhangliyun430@yahoo.cn

徐峰(1963-）,男,博士生导师,主任医师,教授,主要从事消化道肿瘤研究。E-mail:xufengmd@sina.com

2010-07-09）