104例 Robson式肾癌根治术回顾性研究

高学林,罗志刚

(南华大学附属第二医院泌尿外科,湖南衡阳 421001）

104例 Robson式肾癌根治术回顾性研究

高学林,罗志刚

(南华大学附属第二医院泌尿外科,湖南衡阳 421001）

目的探讨肾癌的诊疗及预后。方法回顾性分析 104例Robson式肾癌根治术患者临床表现、诊疗过程和预后。结果术后病理示:肾透明细胞癌 85例、肾颗粒细胞癌 7例、肾母细胞瘤 8例、其他 4例。临床TNM分期:T1期33例,T2期 59例,T3期及以上 12例。平均随访时间 25个月(3～60个月）,1、3、5年生存率分别为 86.11%、43.55%、11.45%。结论螺旋 CT平扫和增强扫描是肾癌术前临床分期的主要依据;术前栓塞可减少术中出血,降低操作难度;手术仍是治疗肾癌的基本方法,对≤4 cm的T1期单发肾癌可考虑保留肾单位手术,但Robson式肾癌根治术仍是早期肾癌最有效的治疗方法;术后联合生物治疗可能延长生存时间,但存有争议。

肾细胞癌;回顾性研究;Robson式肾癌根治术

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC）约占肾恶性肿瘤的 85%左右,为泌尿系常见肿瘤之一。由于对化疗、放疗不敏感,手术仍是治疗肾细胞癌的主要方法。现将我科2005年至 2010年收治的肾癌患者中行 Robson式肾癌根治术的资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 104例中男性 64例,女性 40例,男女比例 1.6∶1;年龄 0.5～77岁,平均年龄 53.2岁;左侧 58例,右侧 46例,无双侧肾癌者;肿瘤大小为 1.9～16.1 cm,平均 5.4 cm,其中≤4 cm 19例(18.2%）;吸烟 70例,不吸烟 34例。术前均接受 B超、CT、IVP等检查,明确诊断并临床分期。术后随访时间 3～60个月。

1.2 临床表现 本组患者中无症状体检发现肾细胞癌者 43例 (41.3%）。有症状就医发现者 61例(58.6%）,其中首发症状为血尿 18例(35.3%）、腰腹部疼痛 25例(49.0%）、腹部肿块 3例(5.9%）,以上述两种或三种症状就诊者 5例(9.8%）。以消瘦、贫血、高血压等肾外症状就诊者 8例(7.7%）。肾占位病变探查术后病理证实肾恶性肿瘤 2例(1.9%）。其中有右髂窝同种异体肾移植术后 10年左侧肾癌 1例,髂骨转移癌寻找原发灶发现肾癌 1例,保留肾单位肾切除术后 6年肾癌复发 1例。肾功能正常者 67例,另外 37例有不同程度肾功能不全。合并其他疾病如糖尿病、高血压、心律失常、BPH等 46例。

1.3 经腹改良 Robson式肾癌根治术的过程 全身麻醉,取仰卧过伸位,术侧腰背部垫高 5～10 cm。取上腹部肋缘下弧形切口,进腹并探测腹腔脏器有无转移和腹水。切开同侧结肠旁沟腹膜进入腹膜后间隙,沿肾周筋膜与后腹膜、腰大肌间隙游离肾脏,于肾蒂前打开肾周筋膜暴露肾蒂,直视下用肾蒂钳处理肾蒂。于肾下缘 5～7 cm处离断输尿管,远端结扎。将肾周筋膜及其内容物完整取出。然后清扫腹膜后淋巴结,上界为腹腔干、下界为髂动脉分叉处、内界为腹主动脉和下腔静脉间隙,外界为肾周筋膜外缘。使腹主动脉和下腔静脉骨骼化。检查术区,留置腹膜后引流管。依次关闭腹壁各层组织[1]。手术时间60～265 min,平均157.04 min。出血量 80～2 800m L,平均 380m L。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 13.0统计学软件,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 肾癌的诊断 本组患者中均接受 B超、CT、IVP检查。IVP提示肾盂有变形移位 35例。B超提示肾占位病变 92例,实性占位 87例,囊性占位 5例。CT显示占位病变 100例,实性 97例,囊性 3例,实性占位CT强化多数有不均匀强化,提示侵犯肾上腺 8例,肾盂或腹膜后淋巴结转移 12例。CT、B超、IVP检查结果比较差异有统计学意义(P＜0.05）。见表 1。

表 1 肾癌影像学检查结果

2.2 术前准备 将肾癌患者按术前是否做肾动脉造影加栓塞分类归结,结果两组肿瘤术中出血、术后用血量差异有统计学意义(P＜0.05）,而肿瘤大小、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05）。见表 2。

表 2 肾癌肾动脉造影+栓塞情况

2.3 术中术后情况 除常见的腹胀、发热、贫血等外。本组肾癌中左侧因粘连,切脾者 3例、胰尾部分切除者1例,术后淀粉酶升高者 5例,左结肠漏 1例。右侧十二指肠损伤1例。淋巴漏共 8例。术后13例 17-羟、17-酮升高,后渐恢复正常。术后病理示:肾透明细胞癌 85例、肾颗粒细胞癌 7例、肾母细胞瘤 8例、其他 4例,术中总共清扫淋巴结 347枚,转移 23枚,阳性率8.3%。随访 3～60个月,其术后 1、3、5年生存率分别为 86.11%、43.55%、11.45%。

3 讨论

3.1 肾癌诊断 本组 104例中体检发现 43例(41.3%）,有症状就诊者 61例(58.6%）。肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤,但由于早期症状不明显,诊断常被延误。随着影像学设备尤其是B超、CT的普及和性能提高,无症状肾癌占肾癌住院者的比例升高,约占50%左右,其中 65%局限在肾脏以内为偶发肾癌[2]。且 CT可发现肾内≥5 mm的病变,诊断≥1 cm肾内占位病变可达 90%左右,结合增强扫描多数可确诊,同时还可以了解肾静脉和下腔静脉是否有栓子、肾周及腹膜后淋巴结是否有转移及肾周侵犯情况等。于韬等[3]认为 MSCT双期扫描可以对肾癌进行较准确的术前诊断,其分期对于指导肾癌的治疗具有较大的临床价值。李清海等[4]结合原始图像 CTA重建,不仅为肾癌定性诊断提供重要的信息 ,对肾癌的术前评估也有重要的补充价值。因此对可疑者行 CT检查,必要时重复或定期复检可减少漏诊率。其他影像学检查如MRI和 PET,虽然MRI在肾癌的检出率方面不优于 CT扫描,但对肾癌及周围器官有无肿瘤浸润和下腔静脉有无癌栓的存在方面优于 CT。而 PET对早期疑似病例及术后患者有无局部复发和远处转移的诊断有优势。但由于上述两种检查价格昂贵及各医院所用设备性能的差异,使 MRI和 PET在肾癌诊断中的作用有其局限性。

3.2 肾癌的手术治疗 肾癌的早期诊断为肾癌治疗提供了很大的机会,保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS）可按照适应证选择实施。Lerner等[5]认为直径 ＜4 cm的低期局限性肾癌行 NSS与肾癌根治性手术疗效相当。张玉石等[6]研究认为在手术适应证选择合适的前提下,保留肾单位手术治疗肾癌安全有效。腹腔镜保留肾单位手术对临床 T1期肿瘤特别是术前难以下良恶性诊断的≤4 cm的肿瘤具有较好的临床应用价值,手术效果与开放手术相当[7]。李泉林等[8]研究发现:肾癌有假包膜者包膜外癌灶分布于0～8mm,平均(1.2±1.9）mm范围,其中 30.4%在 1～8mm范围内,认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘 10 mm的正常肾实质,如果术前无法确定有无假包膜外癌灶,一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。但保留肾单位手术术后肿瘤复发仍是医学难题,并且对于 ＞4 cm、＞T1期、多灶性肾癌等有禁忌,长期疗效有待观察。Robson式肾癌根治术仍是治疗早期肾癌的最有效方法,而对于晚期肾癌则能减少肿瘤负荷,为其他治疗争取时间。且经腹途径 Robson式肾癌根治术路径短且直接、暴露清楚、易操作,利于直视下处理肾蒂、止血和淋巴结清扫,可缩短手术时间和减少术中出血。但对于是否行淋巴结清扫,以及清扫的范围,目前尚存在争议。但本组术中总共清扫淋巴结 347枚,转移23枚,阳性率 8.30%。故作者认为区域淋巴结清扫最大限度减少瘤负荷,可提高生存率。

3.3 肾癌术前肾动脉造影和栓塞 肾癌患者术前肾动脉造影 +栓塞可了解肿瘤血管供应及走行。对于不易切除的巨大肿瘤,栓塞后肿瘤缩小,增加切除的概率。如用于保肾手术的术前栓塞,栓塞后肿瘤血管萎缩,肿瘤周围形成明显的水肿带,易于剥离肿瘤,并减少出血,简化手术操作。方向明等[9]认为术前超选择性肾动脉化疗栓塞可以提高小肾癌保肾手术切除率,降低并发症和复发率。肾动脉栓塞可提高肾肿瘤的手术切除率及治疗效果,且最佳的手术时机为肾动脉栓塞后 3～5 d[2]。随着化疗药物的研发及介入技术的发展,肾动脉栓塞 +瘤内化疗药物注射已成为一种成熟的肾癌治疗方案。化疗灌注和栓塞两者具有协同作用,其通过:1）肿瘤血管被人为阻塞并注入化疗药物后,缺血坏死及局部高浓度化疗药使癌细胞活性及侵袭性减弱,可降低肿瘤负荷,也可降低肾癌内部及表面的张力和压力,使癌细胞转移的物理学动力减弱;2）肿瘤细胞坏死后产生抗原,刺激机体产生免疫反应,进而杀灭瘤细胞或延长肿瘤复发与转移的时间,提高患者的生存率;3）对晚期肾癌可减轻血尿、疼痛,甚至使肿瘤坏死缩小,最大限度保存肾功能。许敬亭[10]认为复合式肾动脉栓塞术可作为肾癌根治术前的常规辅助手段,对于不能切除的肾癌患者可作为主要治疗手段之一,并且可重复应用。因此对于不能耐受手术或已有多处转移的肾癌患者,不失为一种替代手术最有效的治疗方法。当然对栓塞和化疗的意外和术后并发症也要重视,并给予相应处理。常见有术后发热、恶心、疼痛、穿刺点出血等,严重的有血管破裂、血管瘤、导丝折断,栓塞其他器官等。

3.4 生物治疗 约 15%～35%的患者就诊时即为晚期肾癌,本组患者中经病理证实有淋巴结转移者 9例,肾上腺侵犯 3例,远处骨转移 1例。手术是治疗肾癌的基本方法 ,但术后仍有复发和转移的可能。如何预防复发和治疗转移无疑是提高肾癌患者生存时间的关键 。但因肾癌对放、化疗和激素的不敏感,疗效令人失望。于 20世纪 70年代开始应用 IFN治疗实体瘤,经过 20多年发展,以 IFN、IL-2等为代表的生物治疗成为预防和治疗肿瘤复发及转移的常用方法。其可能通过以下途径发挥作用:1）直接或间接抑制肿瘤细胞,促进肿瘤消退;2）调控宿主抗肿瘤免疫反应,增加外周 T细胞、NK细胞和单核细胞的细胞毒活性,提高机体抗肿瘤能力;3）改变宿主和肿瘤之间的关系,通过抑制肿瘤血管形成,分解营养因子等抑制肿瘤发展。朱洪祥等[11]认为联合应用生物治疗能提高患者的细胞免疫功能,对提高患者的生存率有益,对术后预防复发和转移会有好的作用。

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The Retrospective Study of Robson-Type Radical Nephrectomy of 104Cases

Gao Xuelin,Luo Zhigang
(Departmentof Urology,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China）

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma and prognosis.MethodsThe clinicalmanifestation,diagnose p rocess and prognosis of Robson-type radical nephrectomy of 104 cases were analyzed retrospectively.ResultsPathological examination showed:Renal clear cell carcinoma was 85 cases,renal granular cell carcinoma was 7 cases,wilms tumor was 8 cases,others were 4 cases.Clinical TNM staging showed:T1 were 33 cases,T2were 59 cases,T3 or above were 12 cases.The average follow-up time was 25months(3-60months）.After the treatment,1-,3-,5-year survival rateswere 86.11%,43.55%and 11.45%respectively.ConclusionSpiral CT has advantage in the diagnosis of renal cell carcinoma.Renal cell carcinoma of preoperative embolization can reduce bleeding and operating difficulty.Surgery is still the basicmethod of treatmentof renal cell carcinoma.Although nephron sparing surgery for renal cell carcinoma can be used for≤4 cm in T1 phase of single renal cell carcinoma,radical nephrectomy is still the main way in which Robson-type radical nephrectomy is themosteffective for early renal cell carcinoma.Combined biological therapy after surgery can increase survival time,however it is controversial.

renal cell carcinoma;retrospective study;Robson-type radical nephrectomy

R 737.11;R730.56

A

1673-5412(2010）05-0417-03

高学林(1982-）,男,硕士,主要从事泌尿系统疾病诊疗研究。E-mail:dallme@163.com

罗志刚(1962-）,男,硕士生导师,主任医师,主要从事泌尿系统疾病诊疗研究。E-mail:luo6398@sina.com

2010-09-01）