道路交通事故致足弓结构破坏伤残评定

2010-01-16张晓彤顾湘杰赵子琴

中国司法鉴定 2010年1期

关键词：足弓跖骨韧带

张晓彤，吴军，顾湘杰，赵子琴

（1.复旦大学上海医学院法医学系，上海200032；2.上海华医司法鉴定所，上海200050；3.复旦大学附属华山医院，上海200040；4.上海市司法鉴定中心，上海200032）

依照我国《道路交通受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）标准中的有关足弓结构破坏的条款，遵循医学科学原理和法医临床学理论与技术，结合检案实践中的经验和教训，拟对足弓结构破坏的伤残评定，提出法医临床学鉴定操作规程和统一的判定标准。

1 足及足弓的解剖与功能

1.1 足的解剖

足位于踝关节以远部位，由跗骨7块（跟骨、距骨、足舟骨、骰骨及内侧、中间、外侧楔骨）、跖骨5块、趾骨14块等26块骨以及肌肉、血管和神经等构成的一个统一体。26块骨之间形成众多关节，包括距小腿关节（踝关节）、跗骨间关节（距下关节、距舟关节、跟骰关节、楔舟关节、舟骰关节、楔骰关节）、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节、趾间关节、拇趾跖籽关节等。骨关节之间连接牢固，除关节囊外还有许多韧带加强。足部肌肉包括足内在肌及外在肌，能运动足关节、维持足弓。足部神经来自胫后神经及腓深和腓浅神经，支配足部肌肉活动及皮肤感觉。足部的血管主要来自胫后动脉和足背动脉。

按照足的功能解剖分类，足分为前足、中足和后足。前足由5块跖骨和14块趾骨组成；中足由3块楔骨、足舟骨和骰骨组成；后足由跟骨和距骨组成。

1.2 足弓的解剖和功能

1.2.1 足弓的构成

足弓是由所有跗骨和跖骨被坚固的韧带连接而成的拱形结构。人站立时，足仅以跟骨、第1跖骨头到第5跖骨头着地，足心成窟窿状。每侧足有两个纵弓和一个横弓。两足并拢时构成一个完整的横弓。纵弓又可分为内侧纵弓和外侧纵弓。

内侧纵弓：如图1所示，内侧纵弓的骨性结构由后向前，依次由跟骨、距骨、足舟骨、3块楔骨和第1、2、3跖骨头及籽骨构成。弓的最高点为距骨头，前端的承重点主要在第1跖骨头。此弓曲度大，弹性强，有缓冲震荡的作用。维持内侧纵弓结构的肌肉有胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌，足底的小肌，跖腱膜及跟舟跖侧韧带等。检查内侧纵弓可以测量内弓角。

外侧纵弓：如图2所示，外侧纵弓骨性结构由后向前依次由跟骨、骰骨和第4、5跖骨构成。弓的最高点为骰骨，前端的承重点在第5跖骨头。此弓曲度小，弹性弱，主要与维持身体的直立有关。维持外侧纵弓的肌肉有腓骨长肌、小趾的肌群、跖前韧带及跟、骰、距侧韧带等。检查外侧纵弓可测量外弓角。

图1 内侧纵弓

图2 外侧纵弓

横弓：如图3所示，横弓的骨性结构由后部内侧、中间、外侧楔骨及骰骨与前部5块跖骨基底构成。此弓作拱桥，跖面形成一个很深的凹，全体作为横弓。横弓最高点在中间楔骨。维持横弓结构的肌肉有腓骨长肌及拇收肌的横头等。骨性结构和韧带的支持点极为稳固。横弓尚无直接测量方法，通过CT检查，可以进行定性观察。

图3 横弓

1.2.2 足弓的功能

内、外侧纵弓和横弓在人体的足部形成了一个力学性能非常合理的拱形弹力结构，能够使足底应力分布均匀，足弓和维持足弓的肌肉、韧带共同协调能够充分吸收能量、缓冲震荡，有利于持久站立、行走、跑跳、负重等活动；有保护足底通过的神经、血管及维持足部以上关节的作用；有防止内脏损伤的作用。

当足弓维持因素的相应排列的骨组织、足底韧带、足底筋膜损伤时，均可影响足弓结构，引起足弓塌陷、破坏。足弓破坏以后，不能做长距离行走，同时也难以维持长时间的直立。

1.3 人体的重心和重力线

人体站立时重心位于第2骶椎前方7cm的正中平面上，相当于髋关节冠状轴的正上方。重心下传的垂直线称重力线，直立时重力线投射在支撑面上，支撑面是由足底面以及其间的空隙组成的。重力线通过髌骨中点，正常落在第1～2趾之间；平底足时，此线内偏，落在拇趾内侧。通过腘窝中点的垂直线，正常通过跟腱中心，落在足跟中点；平底足时落在足跟内侧。

2 法医学检验

2.1 一般方法

遵循医学科学原理和法医临床学理论与技术，全面了解案情，详细审查、摘抄鉴定材料，对被鉴定人进行体格检查和影像学检查，听取专科专家会诊意见，综合判定。

资料摘录重点应包括：（1）明确的踝足部外伤史；（2）损伤（如跟骨骨折、距骨骨折、距舟关节骨折、Lisfranc损伤、胫后肌腱损伤、撕裂伤、弹簧韧带损伤等）当时的临床表现、影像学检查所见和治疗经过；（3）损伤后遗留的症状和体征，以及影像学检查动态变化；（4）既往病史中曾否有过踝足部外伤、有无后天获得性或先天性、遗传性平足等。

2.2 询问与查体

2.2.1 询问

检验时应对受检者进行详细询问，包括：（1）遭受外力作用致踝足部损伤情况（包括致伤工具、致伤方式等）；（2）损伤治疗经过及损伤后是否遗留久立或劳累后感觉足部发酸、发热或足部浮肿；重者，足部疼痛、不能久立，行走、跑跳更感困难，丧失吸收震荡的能力。自己发现足弓降低或消失。

2.2.2 查体

应嘱受检者取坐位和立位，进行包括望诊、触诊、动诊、量诊等全面检查，且应注意双足比对记录。

（1）坐位检查:受检者坐在床边，观察其足弓和足的外观，确定最明确压痛点。对比伤、健侧踝关节背屈和跖屈范围，背屈正常范围20°～30°，跖屈正常范围40°～50°，应于屈膝及伸膝位分别测量。对比伤、健侧足内翻和外翻活动范围，正常内翻30°，外翻30°～35°。对比伤、健侧跖趾关节运动范围，拇趾正常背屈45°，跖屈30°～40°。测量背屈、跖屈、内翻、外翻的肌肉力量，同时检查髋、膝关节的活动范围。

（2）立位检查：受检者站立，面向检查者，观察其足弓和足的外观，注意前足有无内收和外展，检查时，跟骨保持中立位，采用被动活动，前足外展或内收，正常各约25°。背向检查者，观察其有无后足内翻、前足外展；前足和后足关系改变；双足跟抬起时，跟骨内、外翻情况及出现乏力、疼痛情况。在负重和不负重时，分别观察足弓和足的外形改变。检查赤足和穿鞋时步态以及鞋底的磨损情况。站立时外侧纵弓几乎全着地，内侧纵弓并不着地，作足印检查。同时检查脊柱和神经系统肌力、感觉、反射等。平底足特征是前足外展，后足内翻，内踝特别隆起。站立时尤为明显。鞋跟内侧磨损特别多。足印可清楚看出足弓消失或降低。

2.2.3 X线片足弓测量

投照方法是立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点。可测量下列诸角（图4）。