急性肺挫伤的治疗体会

何兆忠 王 奇 陈卫民 韦武利 向敏峰

关键词:急性肺挫伤;治疗;合并伤

中图分类号: R563 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0893-02

肺挫伤是临床上肺损伤比较常见的一种疾病,主要为胸部钝性伤,表现为肺组织由于创伤而 出现水肿、出血,无裂伤改变。肺挫伤发生率占闭合性胸外伤的12%~55%,肺挫伤发生后, 病情复杂,死亡率可达10%~20%,常因合并肋骨骨折、血气胸或其他部位损伤而早期容易被 忽视,如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),死亡率可达到14%~40%。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组180例,男130例,女50例;年龄 16~69岁,平均47岁。致伤原因:交通伤113例, 挤 压伤37例, 坠落伤 30例。根据伤情分类:肋骨骨折95例,浮动胸壁30例,血气胸 55例。 其中合并脑外伤13例,腹内脏器伤11例,肝破裂3例,脾破裂 5例,肾挫伤7例,肠系膜破 裂2例。

1.2 诊断

主要诊断依据为受伤的12 h内,出现咯血、呼吸困难、呼吸音弱、出现罗音。胸部X线或CT检查发现肺内广泛性的斑点状或片状高密度影,PaO2 和FiO2均明显降低。

1.3 治疗

患者入院后立即进行全面的检查,进行迅速诊断,采取紧急气管插管或气管切开、给氧、早 期使用激素、抗休克、纠正低氧血症、并及时处理合并损伤等治疗措施。122例行胸腔 闭式引流术,其中双侧胸腔闭式引流术32例;经胸手术的患者 27例,经腹手术 14例,四 肢骨折手术17例。合并连枷胸患者,用克氏针、小钢板等行肋骨内固定的20例,低张弹力胸 带及纱布垫包扎胸壁38例。利用气管插管呼吸机辅助呼吸治疗肺不张及 ARDS的患者 40例, 呼吸机应用呼气末正压通气 PEEP 32例。所有肺挫伤患者均应用激素治疗。

2 治疗结果

全组患者进行了治疗前和治疗后1周血气分析检查,治疗1周后患者低氧情况明显改善。其中 治愈164例,死亡16例,其中6例死于急性呼吸窘迫综合征ARDS,8例死于创伤性失血性休克,2例 死于重型颅脑损伤。

3 讨论

3.1 致伤机制

肺挫伤的致伤机制目前还不完全清楚,普遍认为是由直接暴力损伤和炎症反应导致的继发性 损伤,主要是暴力作用胸壁直达肺脏; 胸廓失去支架作用; 爆炸冲击波的间接作用。其主要 病理生理改变为早期肺间质出血、水肿,继之间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退,通气与 灌流比例失调,导致低氧血症,肺血管阻力增加,肺血流量减少及肺顺应性降低,最终导致 低氧血症和二氧化碳潴留。同时肺小血管收缩和肺间质水肿,肺挫伤后的炎性反应损伤又可 进一步引发全肺损伤,加重组织缺氧,严重时则导致急性呼吸窘迫综合征[1]。

3.2 早期诊断

争取在伤后的12 h内明确诊断,诊断主要依靠胸片及CT检查,尤其是CT检查。本组中 36例 无低氧血症表现,其他144例均有不同程度的低氧血症,这部分患者比较容易诊断。伤后早 期胸片上一般无典型的改变,约有 70%的患者在伤后1 h后有 X线表现。本组自胸片上发 现最早时间为伤后的2 h,其 X线或 CT表现为大片浸润影,或呈斑片状、云絮状、团块状影 , 以及沿支气管周围分布呈线状的不规则影。胸片及 CT的动态检查有助于帮助临床病情、病 程的分析,以及预后的判断[2]。

3.3 治疗原则

保持呼吸道通畅,维持胸廓的完整性,止痛,供氧,必要时机械通气,补液、利尿、广谱高 效的抗生素预防控制感染,短期大剂量激素冲击治疗,使用药物解除肺血管、支气管痉挛及 预防应激性溃疡等。

3.4 缓解疼痛

伤后的疼痛是引起肺部感染的重要原因。止疼的药物可根据具体情况选用非甾体类抗炎药、 阿片类镇痛药等;用药方式包括口服、肌肉注射、皮下以及静脉途径。目前国内外应用持续 静脉自动镇痛泵术后镇痛日益增多,该方法镇痛疗效确切,平均用量小,不良反应少。

3.5 处理合并伤

肺挫伤常常伴其他部位的损伤,特别是胸部创伤常常有多发性肋骨骨折、连枷胸、血气胸及 肺裂伤等,合并伤伤情严重,需要紧急处理。ARDS是全身严重创伤后常见的并发症之一,肺 挫伤时更易发生,死亡率高达43%~50%。如胸腔内积气、积血,需要行胸腔闭式引流,必 要时胸腔镜探查及处理;连枷胸形成反常呼吸运动,需要行肋骨固定;腹腔内脏器破裂或出 血行剖腹探查手术;合并有头颅开放性损伤或颅内出血的患者,需紧急开颅手术。

3.6 保持呼吸道畅通

帮助患者进行咳嗽排痰, 给予雾化吸入, 翻身叩背等治疗。效果不佳时可予纤维支气管镜吸 痰、气管插管或气管切开术[3]。对于呼吸功能不全者的患者, 应立即进行呼吸机 辅助治疗,既能改善呼吸状态,又对浮动的胸壁有固定的作用。

3.7 监测血气,纠正代谢性酸中毒

因为单纯性的肺挫伤可以转化为肺挫伤伴有呼吸功能不全,因此应动态观察血气变化。肺挫 伤后的低氧血症会导致细胞内的无氧代谢,从而导致酸性代谢产物增加,易出现代谢性酸中 毒,因此监测血气发现酸中毒应及时进行纠正[4]。

3.8 早期积极使用激素治疗

严重肺挫伤患者除了早期强有力的抗炎治疗外,应积极进行早期、大剂量、短疗程激 素治疗。已有的研究表明,肺挫伤后继发性肺损伤的发生机制与炎性细胞因子的作用有关[5]。肺挫伤严重的患者应短时间、大剂量应用肾上腺皮质激素,以提高机体的应激 性,减轻肺间质水肿,同时还要使用胃黏膜保护剂,既有效的降低肺挫伤后异常升高的炎性 细胞因子、减轻了肺挫伤后继发性肺损伤,又不会有副作用发生。

3.9 抗生素的应用

肺挫伤可导致严重的脾细胞、巨噬细胞、单核细胞的免疫功能障碍,对细菌的易感性增加, 一旦感染后患者生存率将降低。治疗期间可根据痰培养或胸腔积液细菌培养的结果,选用敏 感的抗生素进行治疗;长期使用需注意是否存在真菌感染。

参考文献:

[1] 周亚夫.36例肺挫伤的救治体会[J]. 2009,47(6):129-130.

[2] 洪琼川,汪礼旭,麻成方,等.132例严重肺挫伤诊治分┪鯷J]. 中华创伤杂志, 2005,21(3):166-167.

[3] 王泽学,赵铮铮.76例肺挫伤的诊治体会[J].沈阳医学院学报,2008,10(2 ):86-87.

[4] 刘青.肺挫伤168例临床分析[J].西南军医,2007,9(2):26-27.

[5] 陈勇兵,施立,杨文涛,等.96例严重肺挫伤的治疗体会[J].江苏医药,2006,32(3):259-260.

(收稿日期: 2009-07-06)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]