甘露醇治疗急性脑卒中对肾功能损害观察

赖呈谋

摘要: 目的:观察不同剂量甘露醇治疗急性脑卒中后脑水肿对患者肾功能的影响。方法: 两组静脉滴注甘露醇剂量分别为50g/次和25g/次,比较两组用药第5天和第10天引起急性肾 功能衰竭(ARF)例数。结果:两组用药后及同组不同疗程对肾功能影响均有显著差异。甘露醇治疗剂量越大､ 疗程越长,越易引起急性肾功能衰竭。结论:甘露醇治疗脑水肿时应避免大剂量､长疗程。

关键词:甘露醇;脑卒中;肾功能衰竭

中图分类号: R743.3;R692.5 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0847-02

在应用大剂量甘露醇治疗急性期脑卒中后脑水肿的过程中,引起急性肾功能衰竭的报道已 很多,但笔者研究发现小剂量和大剂量治疗急性脑卒中后脑水肿对肾功能的损害有显著差 别。现将我院1998年5月至2007年10月收治的急性脑卒中患者中应用两种剂量甘露醇治疗急性脑卒中后脑水肿导 致急性肾功能损害进行临床分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共270例,男192例,女78例;年龄55~85岁,平均66.5岁。全部病例均符合 第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1],脑卒中发病在72h内均经头颅CT 扫描检查 证实,并且无肝肾疾病､血液病､出血性疾病或出血倾向。既往有高血压病190例,糖尿病6 2例。住院时查肾功能均正常,其中98例为甘露醇大剂量组,172例为甘露醇小剂量组。两组 患者年龄构成具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组病例均给予改善脑功能､纠正水､电解质失衡等治疗,缺血性脑卒中还包括活血化淤治 疗 ,出血性脑卒中予绝对卧床1个月,治疗期间除甘露醇外未用其他对肾功能有损害的药物,甘 露 醇大剂量或小剂量前3d 1次/6h,第5天开始1次/8h,视病情而定逐渐减少甘露醇治 疗次数,一般10d左右停用甘露醇治疗。

1.3 观察方法

在甘露醇治疗过程中观察用药后第5 天和第10天出现ARF的例数,诊断依据为无其他诱因而 突发少尿,急剧加重的氮质血症,并符合2005年9月阿姆斯特丹会议甘露醇(MT)致急性肾损 伤(AKI)的诊断标准[2]。

2 结果

大剂量组中第5天出现ARF为18例,小剂量组仅为12例,大剂量组､小剂量组在第10天出现ARF 分 别为38例和30例,将两组之间以及同组不同时间出现ARF例数进行卡方检验,结果见表1。

3 讨论

脑血管疾病,如脑出血､脑梗死等,在急性期均可出现脑循环障碍及脑代谢紊乱,继续发展 成脑水肿､颅内压增高。甘露醇既有脱水降颅压作用又有脑保护,清除自由基等作用,故在 脑血管疾病的治疗中发挥着极为重要的作用。然而甘露醇对肾功能的损害,国内已有不少报 道,应引起高度重视,甘露醇对肾功能的损害机理不明:可能与下列因素有关:①甘露醇引 起 尿中溶质排泄增加,从而刺激致密斑激发强烈的肾小管-肾小球反馈,导致肾小球入球小动 脉收缩,降低肾小球滤过率。②高渗透性物质对肾小管上皮细胞直接损害造成肾小管上皮细 胞 广泛空泡变性､细胞肿胀和管腔狭窄,使肾小球滤过率下降,从而导致ARF。另有研究者认为 可 能是甘露醇抑制水钠在近曲小管及亨利氏袢的重吸收,引起远端肾小管的钾､钠量增加,通过 肾素-血管紧张素系统,使肾小球入球小动脉痉挛而引起ARF。国外研究[3]表明0. 25g/kg 和0.5g/kg的甘露醇用量有同样的效果,并主张0.25g/kg,1次/4h。故甘露醇用量不宜过大 ,一般75~150g/d,不可因为脑水肿严重而随意增加甘露醇的用量和次数,脑出血和颅脑损 伤患者易致肾功能衰竭,在老年患者中更应注意。如果甘露醇输入速度过快,短时间内血容 量剧增,易引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降而导致急性肾功能损害, 故甘露醇输入速度以10~15ml/min为宜[4]。甘露醇的用量:20%甘露醇输注后10~ 20min内颅内压 开始下降,30min降到最低水平,可使颅内压降低50%~90%,约1h后颅内压开始回升,4~8 h回 升到用药前水平。一般用量1~2g•kg^-1•d^-1,0.25~0.5 g/次,3~4次/d 。输 注速度以10~15ml/min为宜[5],特别是老年人和儿童尤应注意[6]。

本组资料显示小剂量甘露醇对肾功能亦有一定影响,可能还与下列因素有关:①本组多为老年 患者,且多数患者有高血压或糖尿病史,可引起肾脏细小动脉硬化,肾单位逐渐减少,因而肾组 织处于退行性变阶段或已有隐匿的肾功能损害。②卒中后进食少､脱水､发热等原因使血容 量 减少等应激状态,或病变部位对下丘脑有影响,亦会加重或诱发肾功能害。故笔者认为用药 期间应严密监测肾功能,一旦发现肾功能异常应及时停药并治疗,促使肾功能衰竭逆转。

本研究通过大剂量组和小剂量组不同疗程甘露醇治疗脑卒中引起ARF对比观察,发现剂量越 大､ 时间越长､使用次数越多则ARF发生率越高,肾功能损害越大。故在应用甘露醇治疗脑卒中 时应避免大剂量､长疗程,尽量减少用药次数,必要时可用其他降颅压药物代替,或交替应 用,防止ARF发生。

参考文献:

[1] 中华医学会,中华神经科杂志编辑委员会.各类脑血管疾 病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[2] 傅淑霞.甘露醇致急性肾损伤的防治[J].脑与神经疾病杂 志,2007,15(5):395-396.

[3] 马希刚,王培.多器官功能综合征诊断和治疗[J].医师进修杂志,200 4,27(11):51-52.

[4] 林康,黄慈农.甘露醇治疗急性脑血管疾病致急性肾损害48例分析[J] .脑与神经疾病杂志,2000,8(6): 377.

[5] 吕彦锋,刘建峰,史丽茹,等.甘露醇临床应用的误区及体会[J].河 北医药,2005,27(5):381-382.

[6] 吕彦锋,顾庆焕.临床神经外科急症[M].石家庄:河北科学技术 出版社,2003:182-263.

(收稿日期: 2009-05-31)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]