从产权入手解决我国公立医院的改革中的矛盾

唐贤周

摘要：近年来，各地不断总结国内外医疗卫生体制改革的经验，在公立医院改革方面做了大量的研究和实践，并取得了一定成效。但无论从改革的广度还是深度看，我国的公立医院改革仍严重滞后于其他行业改革的总体水平，且目前还处于一种胶着状态，成为社会各方关注的焦点。本文通过对公立医院在改革的过程中所面临的矛盾进行剖析，力图为我国公立医院的改革摸索出一条可行之路。

关键词：公立医院改革矛盾

医疗卫生行业是一个专业性较强、具有高技术和高风险特征的殊服务行业。它的发展状况在相当程度上能够综合反映一个国家的民生活质量和社会福利水平。改革医疗卫生体系，不仅涉及到国家政的承受能力，而且还涉及到人民群众的切身利益。改革的成功与否对我国医疗卫生事业的长远发展将会产生深远的影响。而作为传统划经济的产物，公立医院已经成为我国医疗服务机构的主体。公立院改革的成功与否，在很大程度上又决定了我国整个医疗卫生体制革的成败。

一、我国公立医院发展过程中所面临的矛盾

自上个世纪80年代的扩大规模以解决“看病难、住院难和手术难”三难现象。到90年代初开始并持续至今的内部运行机制改革，再到本世纪初开始的医院分类管理。虽然国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰。

(一)市场化竞争主体与医院经营和管理机制的矛盾

完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导人市场的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、激励、价格、用人等等。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，公立医院实际也已进入准市场状态，这需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但公立医院现有的经营和管理机制距离市场化竞争主体地位仍相距甚远。

首先，在管理体制上，公立医院产权关系的不明晰一方面导致政府的政事不分，从而使政府从“办医院”向“管医院”方向转变的道路颇为艰辛，这也是部分城市提出研究如何管办分离的最主要原因。另一方面，公立医院产权关系的不明晰也导致医院的国有资产所有权和经营权不分。现有的公立非营利性医院都是国有资产，因此其在做出重大决策时，应该由相应的国有资产管理部门来管理，而不应是院长一人说了算。但实际上现在的公立医院往往在这方面权利很大，几百万元或上千万元的设备只要院长同意就可购买，根本不需经国有资产管理部门批准。

其次，公立医院的法人治理结构不明确，即虽然公立医院具有独立法人资格，但不具备独立法人的地位和机制。公立医院的直接法人代表是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形，即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。如院长在人事权上就权力过小，甚至没有任何人事权，在部分地区，医院的人事权在人事局，或者连卫生局也没有人事权。

第三，医院目前实施的院长负责制形同虚设。一个医院运行的9好坏，虽然与医院院长能力有较大关系。但问题的核心不是院长的能力问题，而是如何形成发挥院长权力的必要氛围。一方面，按照医院院长的选拔程序和党管干部原则。必然会影响到院长权力的实施。另一方面，目前院长的任期目标与院长利益关系较小，与民营医院或企业相比，缺乏内在驱动力，院长行为完全来自于其责任心和医德。正是由于这方面的原因，导致了目前各地实施的“院长负责制”流于形式，从而使公立医院院长既难当也好当。

(二)医院补偿方式与收费制度的矛盾

目前公立医院的补偿方式是80％左右的医院总收入来自于医疗服务，而政府补偿只占医院总收入的10％左右。虽然政府补偿严重不足，但政府又严格规定了医院的收费方式和收费标准，且药品和医疗器械的市场化。因此，医院的正常运行一方面需要政府给予相应补偿，而在政府补偿不到位和收费标准无法提高的前提下，医院的发展举步艰难。

我国医院目前收费的标准是按患者接受的服务项目计收。如何确定服务项目的种类以及服务的价格是实施这一制度的关键。目前，各类医院所依据的收费的项目和收费的标准是由物价部门在经过市场调研的基础上确定的，一般每2年更新一次。这一制度虽然在计划经济时代起了较大的作用，但随着世界乃至我国医学科学技术日新月异的发展和各级各类医院在教学科研上的积极有效探索，对各种病例的治疗方案、治疗方法已经发生很大的改变，新的受到患者及其家属接受的医疗服务项目正在不断地产生，医院现有的僵化的收费方式和收费标准越来越受到质疑和挑战。

(三)公立医院社会定位和市场定位间的矛盾

从社会定位看，由于公立医院是非营利性机构，因此承担着政府赋予的部分社会福利职能，社会效益特别是社会的满意度的提高应成为其经营的重要目标之一。但在实际生活中，公立医院的社会满意度相对较低，这充分反映出政府、医院职工和患者及其家属对医院工作的不满意。尽管导致不满意的原因也包括一些公立医院自身无法解决的资金、技术等方面的客观因素。

从市场定位看，政府对医院的补偿现状决定了公立医院必须在医疗市场中取得收入、坚持生存，即作为一个市场主体存在。在政府补偿不到位的情况下，公立医院的社会定位往往与其市场定位存在着较大的差距，从而使公立医院无所适从或干脆自行其是。反映这一矛盾的最典型政策是“低廉优质”服务。

政府明确要求公立医院向社会提供低廉优质的医疗服务，与这一要求相适应，政府本应拿出足够的补贴，满足医院提高市场竞争能力的需要和完善内部运行机制的需要。但在目前政府补偿机制和医院内部运行机制不完善的情况下，医院存在以药补医现象是必然的结果，低廉优质也只能成为一个口号，其最终结果也就导致政府和群众对日渐攀升的医疗费用的不满。

另外，由于我国医疗保险政策的特殊性，不同人员对公立医院的定位判断会产生一定的差异，这也导致了患者对医院的不满。在我国的医疗保险政策中，卫生行政部门、医疗保险部门和患者都将医院作为服务的提供方。因此凡是涉及到医保患者的费用问题，应由患者与医保部门交涉。但在患者看来。医院实际上既是卫生服务提供方，也是医保方的代言人，因此即使是由于医保制度的不完善而导致的效率低下往往也会引起患者对医院的不满。

(四)现行医院改革政策不完善

现行医院改革尚未建立起相应的补偿机制。毋庸质疑，现行的部分医院改革政策已经或正在按照政策制定者的意图发挥出一定效果，但这都以增加医院的成本或负担为代价。而政府却又没有建立相应补偿机制。如要求医院收费透明，即须向患者提供收费清单，但其中打印的成本就完全由医院承担，而又没有相应的收费项目。据调查，一个中等规模的医院每年会因此而多支出20万左右的成本。在医院其他收费项目为低成本收费的前提下，不能产生成本分担，这就会迫使医院通过其他渠道来补偿，如分解收费、大处方等等。现行的改革政策是在希望不增加政府投入的前提下，提高医院的服务质量。这使收入渠道日渐减少、收入水

平日渐降低的大量的基层医院的生存愈发困难。

现行改革政策的内涵不明确。自本世纪初以来。新的改革政策或模式层出不穷，但这些政策往往在实际操作过程中难以执行，或与出台政策的初衷相悖。同时，由于这些改革政策的内涵不明确，从而使其在实践中缺乏可操作性。如政府提出要“引入竞争”或“将医院推向市场”，但如何引入竞争、医院市场化的程度如何却未予明确。现行改革政策缺乏可持续性。公立医院的许多改革政策都移植于国有企业的改革，由于没有考虑医院的特殊性，改革政策缺乏可持续性。

二、从产权入手解决我国公立医院改革矛盾中的对策

在对医院进行营利性和非营利性分类管理以后，公立医院产权制度改革的基本框架逐渐成型。

(一)科学确定营利性医院的所有权及其约束力

通过医院治理结构的创新来优化所有权约束机制：通过对剩余价值索取权和控制权的合理配置，形成科学的法人治理结构。正确看待改制过程中公立医院的有形资产和无形资产。一方面正确评估医院的有形资产，尤其做好现存国有资产的评估：一方面正确评估医院的无形资产。医疗行业属于技术密集型行业，其输出的医疗技术服务是医院经过长期积累而形成的，具备较高的无形资产价值。只有处理好这二者之间的关系，才能实现医院所有权、分配权、经营管理权的有效控制。

(二)公立医院要正确看待改制过程中的资本积累与分配

公立医院改革后，各投资主体必然会产生强烈的分配要求。为此，投资主体必须在充分考虑以下三个方面的基础上实施利润分配：一是医院的运营具有投资大、技术含量高的特点，一定程度的资本积累对医院的长期稳定发展至关重要；二是现阶段国有资产在医院的投资中仍占有很大比重，医院必须按照国家规定的财务会计制度进行收益核算，充分考虑资产的保值增值，不能损害国家利益；三是分配要体现按劳分配与按资分配相结合的原则，体现出脑力劳动和高新技术服务的价值。

(三)政医政事分开

卫生行政主管部门要转换职能，实行政医分开。改变因政府与医院职能交叉、角色错位所导致的产权关系模糊，以及产权归属不清而带来的弊端；必须让医院自由进入市场，医院的产权交易以市场为基础，市场同时接受卫生行政主管部门的监控，卫生行政主管部门通过法律法规的完善，进行规范管理和引导：政府及卫生行政主管部门应当消除对公立医院产权转让过程中不必要的行政于预，加速产权市场的培育，逐步建立以产权为依托的新管理机制。

(四)完善相关的法规与管理条例

我国至今没有关于医院实施产权改革的规范性文件，也缺乏暂行规定。公立医院在改制过程中和改制后的运行，只能参照国有企业现在的规范性文件和暂行规定，但公立医院毕竟与国有企业在性质、功能、服务模式等诸多方面存在较大差异。这在法律环境上影响了改制后公立医院的健康运行。因此，政府应及时总结目前正在进行改制的公立医院的做法，发现存在的问题，提出今后一段时间公立医院改革运行的规范化操作程序及管理条例。同时应当看到，规范是渐进的、逐步完善的，不可能一步到位，不能怕出问题，不能等市场磨合完善之后再做政策方面的打算。

(五)公立医院产权改革要因地制宜、循序渐进

公立医院产权改造的主要方式可以通过破产、股份合作制、公有民营、租赁承包、兼并、收购、组建医疗集团以及在资产评估基础上的公开出售等多种形式来实现。公立医院在选择产权制度改革方式时应考虑：医院的现有规模、医院的基础、医院的功能及其承担的任务、医院的经营状况、影响医院运转的主要问题、区域卫生规划对医院布局设置的要求、医院职工的经济及心理承受度等等。对规模较小、长期亏损、无需再承担公共卫生服务任务的医院可以选择拍卖方式；对服务半径较大、有一定技术力量、承担一定的公共卫生服务，但资金短缺、设备简陋、运转困难的医院，可以选择股份合作制方式；对人才、技术、设备不足，按照区域卫生规划又必须设置的医院，可以选择资源重组的方式；对形成规模、基础厚实、技术力量强、享有良好社会信誉但发展空间受限的医院，可以选择组建医院集团的方式，谋取资源互补，共同发展。

参考文献：

[1]赵伟力、邢永杰，国有大型医院改制问题探讨[J]，中华医院管理，2006，6

[2]马安宁，关于公立医院改制的若干思考[N]，中国卫生经济，2007，11