商业保险促进新农合可持续发展

周宇燕

【摘要】 新型农村合作医疗的可持续发展需要在社会保险与商业保险互补的格局下才能实现,在商业保险的参与下寻找“保大”与“保小”之间的平衡、完成对农村人口的覆盖、实现地区间制度发展的统筹等。

【关键词】 新型农村合作医疗;可持续发展;商业保险

从2003年以来,新型农村合作医疗(以下简称新农合)已经推广了6年,2006年卫生部组织专家对新农合试点县的分析评估结果是基本可行,农民看病问题在一定程度上得到缓解。在运行中也出现了许多问题,保证参合率大致有两种选择:一是施加强制性;二是维持自愿原则并增加其吸引力。新农合是一项自愿参加的社会保险制度,第二条途径更科学,商业保险的参与使的第二条途径成为可能。

一、新农合可持续发展问题分析

(一)制度内分析——新农合制度运行

1.筹资问题。首先分析筹资功能,筹资功能是指筹资渠道、形式、水平等。新农合的筹资是由政府、集体和个人等多方构成的,新农合与以往合作医疗最大的不同点在于强调政府需要分担筹资责任。在全国范围进行推广时却发现政府财政能力难以维持新农合的筹资,资金不能到位的情况很多,新农合筹资水平的稳定提高严重依赖于农村居民收入的增长。

新农合筹资水平严重依赖于农村居民收入的提高,短期内难以实现。目前筹资统筹层次过低的县级统筹有一个缺点是 “大数原理”的保险原理的失效,互助的资金也太少,抗风险能力很弱;另一个缺点是疾病风险不能有效分散,小范围内人群的疾病风险比较接近,且农村中外出务工的中青年人群没有参与新农合的积极性,疾病爆发很容易使新农合资金穿底。

2.补偿问题。补偿方式以经济补偿为核心将需方、供方和支付方结合在一起,并会对各方的行为方式产生影响,最后决定医疗卫生资源利用的效率和公平。从运行效果来看,补偿方式是否合适涉及到保障水平的高低、受益面的宽窄、医疗费用控制等问题。不同的支付类型(如按服务项目付费、按人头付费等)决定了支付方控制医疗卫生支出的能力。补偿范围决定了受益面,“保大”不“报小”的新农合不能持续发展。受益面下降引起的逆向选择会使新农合基金面临极大的风险,最后无法持续运作,在经济欠发达地区尤其如此。

3.基金运行。虽然各地政府都设立了合管会等机构来监管新农合资金管理、运行,仍旧存在许多基金运行问题,将其总结为基金运行无效率与基金监管缺失。从运行效率来讲,新设的合管会等机构存在缺乏专业技术能力、风险控制能力弱等问题,这种技术无效率最终会增加制度运行的成本,缺乏控制供方医疗服务行为的激励会导致基金使用无效率,即医疗费用上涨的同时又不能提高医疗保障水平、基金结余过多等。从基金运行安全来看,合管会等机构和医疗机构都归属于卫生部门,缺乏监督激励措施,而在基金管理方面公认度较高的一种管理机制是“管、办、监”相分立的机制。

(二)制度间统筹——新农合制度发展

一是与其他社会医疗保险制度实现统筹;二是与农村医疗救助、农村卫生服务体系、农村药品流通、农村基本公共卫生体系等制度实现统筹。新农合制度与其他制度之间的统筹有利于新农合的可持续发展,如农村药品流通体制的改善能够降低药品价格,减轻新农合制度的支付压力,又如农村卫生服务体系中县、乡(镇)、村三级医疗机构功能的有效区分能够有效地控制医疗费用不合理上涨。

二、商业保险参与新农合实践效果分析

商业保险参与新农合已形成基金管理型、保险合同型、混合管理型三种模式。

(一)补偿问题

1.提高保障水平。商业保险的引入使得既定筹资水平下保障水平得到提高,通过比较同一地区引入商业保险前后报销比例、补偿封顶线等变化情况来说明。

2.扩大受益面。在受益面的兼顾上,虽然有些地区对新农合门诊报销比例做出规定,引入商业保险地区更加明确了对保险资金功能的划分,保证了门诊报销能力从而扩大受益面。

3.控制医疗费用。商业保险作为支付的第三方对医疗费用上涨的实际控制能力是一个存在争议的问题且难以评价。从理论上看,商业保险的引入改变了新农合保险制度的支付格局,且不同的参与模式带来不同的影响。基金管理型参与模式下仍旧是新农合管理主管部门作为第三方支付者,保险公司不会对供方、需方的医疗行为进行控制,控制费用的权利在新农合主管部门;而在保险合同模式下,保险公司对基金的亏损负责,会对供需双方的行为进行控制,达到控制医疗费用过度上涨的目的。

(二)基金运作

1.从技术效率角度来看。保险公司凭借较强的专业技术能力、风险控制能力、网络构建能力等实现新农合的高效运转。参与新农合的保险公司一般建立了新农合业务管理中心,在定点医疗机构设立服务窗口并聘用医保专管员,业务管理中心通过联网电脑审核报销。据称江阴市农民保销时间由原来的10～20天缩短到不超过30分钟,定期对基金使用情况和补助支付情况进行公布。

2.基金使用效率,目前新农合资金普遍结余过多并且难以控制医疗服务行为。基金剩余过多会造成参合农民之间的不公平,问题来自方案设计不合理,如住院补偿区段和比例设置不合理,商业保险公司运用各种精算技术结合对农村地区疾病风险估计等手段可以较好地制定一整套基金使用方案。控制医疗服务行为前文已有阐述,特别是以保险合同型参与新农合的保险公司更加有对医疗费用进行控制的激励。

三、商业保险参与下的新农合制度展望

商业保险参与新农合有其巨大的优势,也为新农合的发展提供了更多的思路。2006年在全国新农合试点地区增加755个的情况下,保险公司参与运作的试点县区却只增加3个,比重呈显著下降趋势,说明商业保险引入新农合也面临一些障碍和风险。鉴于商业保险参与新农合并未成熟,迅速推开之前需更充分的试点,在以下方面应该得到共识。

(一)新农合基金不同保障职能划分——人口广覆盖、“保大又保小”

一方面新农合广覆盖目标要求农村流动人口的有效覆盖,但是由于其流动性和新农合异地报销难等问题使得难以实现这一目标。根据一些地区为农民工提供外出保险的尝试,可以将新农合保障人群明确分为农村居民和农村流动人口。在目前的筹资统筹层次上,农村流动人口参加当地新农合难以得到有效的保障,商业保险能够补充这一不足,实际操作中可以按照农村居民和农村流动人口分别筹资,需归到新农合制度下统筹安排。

另一方面鉴于新农合自愿参与原则下,只保大病既会造成逆向选择问题又忽视预防保健作用,新农合应当对门诊及小病治疗提供必要的报销,可以按将门诊(小病)报销和住院(大病)报销把筹资基金进行划分,这种划分可以在筹资过程中完成,即对不同部分实行不同的筹资结构,也可以先筹资后分割资金盘子。

(二)根据各地实际情况,制定不同的新农合发展规划

考虑到经济水平不同地区参保农户对新农合有不同需求,即经济较发达地区对大病保障水平要求更高,欠发达地区则对“保大”和“保小”都有需求。各地区对新农合资金的功能划分程度有所不一,商业保险实际参与新农合方式自然有所不同,即发达地区将新农合资金更多地用于提高大病保障水平,会兼顾小病恩惠,根据“保大”实行保险合同型,“保小”实行基金管理型方法,保险合同型下资金比例较大;经济欠发达地区则更要注意对“保小”部分的兼顾,保险合同型下资金比例会小于发达地区。

商业保险的引入让我们重新认识了社会保险与商业保险的互补关系,即保证政府在新农合运行中的主体地位的同时将一些具体管理职责划分给商业保险,充分发挥其高保障水平能力、基金运作能力、管理保险能力等方面的优势,达到政府、社会联合参与的最优制度运行模式。除了社会保险与商业保险职能划分之外,商业保险的引入还启示我们可以将新农合资金保障范围、地区间新农合进程进行划分,实现新农合的可持续发展。