１０６例晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎的诊治体会

谭启文　李宗寿

[关键词]肝硬化;重型肝炎;腹膜炎;自发性;细菌性

文章编号:1003-1383(2009)04-0461-02

中图分类号:R 575;R572.2

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.048

晚期肝病主要包括肝硬化和重症肝炎等严重肝脏功能受损和各种并发症,自发性细菌性腹膜炎(SBP)是晚期肝病并发症中较为常见又较严重的一种,常使病情迅速加重。因此,早期诊断、合理的治疗是提高晚期肝病患者存活率的重要措施。2000年1月至2008年6月间我院共收治106例晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者,现将诊治体会报道如下。

资料与方法

1.一般资料 106例均为我院住院患者,其中男85例,女21例,年龄30~76岁,平均48岁。失代偿期肝硬化78例,慢性重型肝炎18例,亚急性重型肝炎10例。主要症状体征:腹胀96例(90.6%)、腹部压痛80例(75.5%)、发热78例(74.6%)、腹泻54例(50.9%)、腹部反跳痛46例(43.4%)、腹痛23例(21.7%)、里急后重12例(11.3%),另有10例患者以短期内腹水迅速增多伴肝功能迅速恶化为主要表现,而腹部体征并不明显。

2.诊断标准 肝硬化及重型肝炎的诊断参照2000年全国传染病与寄生虫病会议(西安)制定的诊断标准。SBP诊断标准参照2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南中制定的自发性细菌性腹膜炎的诊断[1]。详细记录患者的临床症状和体征包括体温、全身及腹部症状和体征。腹水检测包括腹水常规检查及细菌培养。腹水细菌培养同时进行血培养及药敏试验,按常规方法进行。

3.实验室检查 血常规:WBC>10×109/L者64例(60.4%),WBC在正常范围者37例(34.9%),WBC<4×109/L者5例(4.7%);多形核细胞(PMN)比值≥0.70者80例(75.5%),<0.70者26例(24.5%)。腹水检查:WBC≥0.5×109/L者47例(44.3%),0.5×109/L>WBC≥0.3×109/L者46例(43.4%),WBC<0.3×109/L者13例(12.3%);PMN≥0.5者64例(60.4%),0.5>PMN≥0.25者42例(39.6%)。

4.细菌学检查 106例患者中,腹水细菌培养阳性者8例(7.5%),其中大肠埃希菌6例,肺炎克雷伯杆菌1例,肠球菌1例。另有56例患者同时进行了血细菌培养,其中阳性2例,1例病原菌为大肠埃希菌,1例为克雷伯杆菌,与腹水培养结果一致。

5.治疗情况 一般治疗包括卧床休息,给予能量合剂、保肝、利尿、白蛋白、血浆及维持水电解质平衡等,注意保护胃肠黏膜,预防出血倾向。在对原发病治疗基础上依据腹水细菌药敏结果选择2~3种抗菌药物联合抗菌治疗,多数用药2~3周。抗菌药物选用第三代头孢类,如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松;联合应用氟喹诺酮类,如左氧氟沙星、环丙沙星等。在积极抗菌治疗的同时,注意预防真菌感染的发生,做好口腔护理及相关检查的监测。

6.疗效判定 治愈:腹水消退、肝功能稳定或好转,病原菌检测由阳性转为阴性。有效:腹水减少或无明显增加,症状体征改善,腹水常规检查见好转。无效:临床表现无改善或加重,腹水量无减少。

7.治疗转归 本组治愈42例(39.7%),好转23例(21.9%),恶化、无效18例(17.0%),死亡23例(21.7%)。死亡原因依次为肝肾综合征10例(43.5%)、肝性脑病7例(30.4%)、上消化道出血4例(17.4%)、感染性休克2例(8.7%)。

讨论

SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染,是晚期肝病最常见的重要的并发症之一,文献报道慢性肝病尤其是肝硬化伴腹水时,SBP的发生率达11%～29%,且复发率高,远期生存率低[2]。SBP的发病机理与肠道菌群紊乱,肠黏膜通透性增加,肠道细菌移位等有关,也有机体免疫功能低下等其他因素参与[3,4]。黄宏春等[5]发现肝硬化患者存在肠黏膜通透性增加,肠黏膜屏障功能破坏的病理生理状态,且与病情轻重有关。肝硬化患者由于门脉高压,低蛋白血症,使肠道淤血,致肠壁组织水肿,通透性增加,当肝硬化腹水伴有肠道感染时,细菌可通过肠黏膜微小的缺损或通过肠淋巴管进入腹腔,从而引起SBP的发生[6]。其临床特征常隐匿,相当一部分患者不具有典型腹膜炎症状及体征,易被忽视而延误诊治。本组病例中,最常见的症状是腹胀,其次为腹部压痛、发热及反跳痛,仅21.7%患者自觉腹痛,50.9%病人伴有不同程度腹泻,11.3%伴有里急后重。因此,肝硬化腹水患者出现腹泻时,需要引起临床医生的警觉,及早检查确诊,及早治疗。

腹水细菌培养是确诊SBP的依据,但SBP腹水细菌培养阳性率低,不利于早期诊断,本组患者腹水培养阳性率仅为7.5%,以肠杆菌科为主。一般认为腹水白细胞>0.3×

109/L,PMN>0.5时有阳性诊断意义。但有10%病例腹水白细胞<0.3×109/L,甚至<0.1×109/L,而有细菌培养阳性[7]。本组病例腹水白细胞<0.3×109/L者为12.3%,PMN<0.5者为39.6%,考虑与大量腹水或低蛋白血症时,炎性渗出液被稀释,机体免疫功能低下,或脾功能亢进等因素有关。因此,诊断SBP除了腹水检查WBC和PMN,应结合病史、体征、个体情况综合分析。

SBP一经确诊,应尽早予抗生素治疗,根据药敏选择抗生素是最好的途径,但在药敏结果出来之前,其经验性抗菌治疗的原则为广谱、肾毒性小的药物,这样可以使药物对引起SBP的常见细菌有效,降低二重感染几率。临床上以头孢三代作为经验性用药的抗生素的首选,因为肠杆菌科所产超广谱β内酰胺酶以水解头孢噻肟为主。晚期肝病合并SBP的预后相对较差,本组病死率为21.7%,主要原因为肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、感染性休克。提示我们改善预后的关键在于加强对不典型SBP认识,对肝硬化和重型肝炎并腹水患者积极预防,早做腹水检查,及早做出诊断,及时选择敏感药物,提高其生存率。

参考文献

[1]Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis[J].Hepatology,2004,39(3):841-856.

[2]张继明,翁新华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗[J].中华肝脏病杂志,2005,13(6):459-460.

[3]罗和生. 自发性细菌性腹膜炎的细菌谱及发病机制的研究进展[J].内科急危重症杂志,2006,12(4):152-153.

[4]李顺良.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎临床分析[J].实用肝脏病杂志,2006,9(3):166.

[5]黄宏春,王秀敏,王永亮,等.肠黏膜通透性改变对肝硬化自发性细菌性腹膜炎的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(10):852-853.

[6]张 琳,石理兰,李洪军,等.肝硬化和重型肝炎并发自发性腹膜炎128例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):224-224.

[7]巫善明.慢性肝炎肝硬化合并原发性腹膜炎的抗生素治疗[J].中国实用内科杂志,1989,9(12):650-651.

(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(编辑:潘明志)