克氏针与横环形钢丝内固定治疗锁骨骨折的疗效分析

王建义　刘　阳　孙爱军　刘丽荣

[摘要] 目的:探讨克氏针与横环形钢丝内固定治疗锁骨骨折的疗效。方法:锁骨骨折分别采用克氏针加钢丝纵行捆扎、锁骨钢板内固定、改良克氏针与钢丝(即克氏针与横环形钢丝)内固定三种内固定方法治疗锁骨骨折。结果:克氏针与横环形钢丝内固定全部达到骨性愈合。结论:克氏针与横环形钢丝内固定治疗锁骨骨折疗效肯定,愈合率高,费用低廉。

[关键词] 克氏针;横环形钢丝;内固定;锁骨骨折

[中图分类号] R683.41[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-044-02

我院2006年1月~2007年10月对54例锁骨骨折分别采用克氏针加钢丝纵行捆扎、锁骨钢板内固定、改良克氏针与钢丝(即克氏针与横环形钢丝)内固定三种内固定方法治疗锁骨骨折,现总结分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例患者均为锁骨中段及中外1/3处骨折,男42例,女,12例,年龄17～56岁,伤后2～3 d入院,均为外伤所致,其中,2例合并股骨干骨折,1例合并尺桡骨骨折,1例合并胸部肋骨骨折,2例合并腹部外伤。骨折4例为横行骨折,其余均为粉碎性骨折。分组方法是:按54例患者入院先后时间三种内固定方法循环使用,因钢板组2例患者经济困难,故没有使用钢板而使用改良克氏针与钢丝(即克氏针与横环形钢丝)内固定。

1.2 手术方法

麻醉下,取仰卧位,刀砍型切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,切开骨膜,将斜方肌自锁骨上缘作骨膜下剥离,并向近侧牵开,以同样方法将胸大肌及三角肌自锁骨下缘剥离,显露骨折端,术中尽量不要剥离蝶形骨片上相连的软组织,将骨折处复位后,分别应用锁骨钢板内固定、克氏针加钢丝纵行捆扎蝶形骨片、克氏针与横环形钢丝内固定术,其中,克氏针与横环形钢丝内固定是分别在距骨折两断端1~2 cm处的锁骨上前后打一直径2.5 mm的孔,在两孔内穿过两股钢丝,形成横环形,暂不结扎,骨折处复位后将克氏针穿过两骨折段后,结扎横环形钢丝,如有蝶形骨片术中固定不牢固,可再用钢丝纵向捆扎骨折块于骨折处。

1.3 术后功能锻炼

术后三角巾悬挂,术后第2天开始进行肩关节前屈和外旋被动活动,术后1周做钟摆式锻炼,术后2周加大活动量,术后3周被动内收、内旋锻炼。6周后X线片如有骨痂生长即可行外展和上举主动功能锻炼,约8周后肩关节功能基本恢复。

1.4 肩关节评分

采用Constant 肩关节评分系统。该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。主观和客观成分的比例是35/65。其中,疼痛15分,日常活动20分,肩关节活动范围40分,力量测试25分。

1.5 疗效评定

骨折愈合:骨折线消失,皮质完全连续,局部无压痛及异常活动;骨折不愈合:骨折线明显,皮质不连续,局部有压痛及异常活动;骨折畸形愈合:骨折端有重叠、旋转成角畸形。

1.6 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件分别对3组间资料进行方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后均应用3~5 d抗生素,患者均在治疗后6周、3、6、12个月进行临床评价,包括肩关节功能评分、X线检查及并发症发生情况。肩关节评分,锁骨钢板内固定组为(82.7±16.7)分、改良克氏针与钢丝组为(80.1±13.2)分,与克氏针加钢丝纵行捆扎组的(74.3±9.5)分比较,均有显著性差异(均P<0.05),锁骨钢板内固定组与改良克氏针与钢丝组比较,无显著差异(P>0.05)。

18例克氏针加钢丝纵行捆扎治疗的患者除2例骨折不愈合外均骨性愈合,这2例患者再次予以取髂骨植骨后应用克氏针与横环形钢丝内固定后骨性愈合。16例采用锁骨钢板内固定术,除2例钢板断裂外,其余均为骨性愈合。20例患者采用克氏针与横环形钢丝内固定全部达到骨性愈合。

3 讨论

锁骨骨折是最常见的肩部创伤,锁骨呈“S”形,骨折后近骨折端由于胸锁乳突肌的牵拉向后上翘起移位,远骨折端被上臂的重量牵拉向前下方移位,锁骨下肌的痉挛收缩又使两断端缩短、重叠[1]。

过去锁骨骨折常采取“8”字石膏绷带外固定,复位容易,但维持固定难,易出现骨折不愈合及畸形愈合,从而影响锁骨功能和肩关节活动。最近一项研究表明锁骨中段移位骨折非手术治疗骨不愈合率为15.1%,而开放复位内固定骨不愈合率为2.2%[2]。

总结锁骨骨折内固定的不稳定即失败原因主要包括:①即上面提到的锁骨的解剖学因素,其整体形状不在同一矢状面,螺旋形的结构在骨折后容易出现旋转应力,使单一轴线上的骨折内固定物因旋转力和应力不均出现移位。②传统的克氏针缺乏加压作用。③内固定材料选择不当,主要是在克氏针的直径选择上缺乏生物力学方面的认识,有报道认为直径为2.0~2.5 cm的临床效果最好。④骨圆针穿入近骨折段长度不足。⑤粉碎性骨折术后髓腔未能对骨圆针形成挤压导致退针。⑥肩关节过早活动等。

而对于内固定来讲,并不需要强度很大或刚度最高的内固定物,内固定不能永久地替代折断的骨骼,而是通过骨折复位及固定重建解剖关系,来作为临时的支撑。S形钢板及重建钢板所达到的绝对的稳定性虽然可以在很大程度上消除骨折端的应变,产生无可见骨痂生成的直接愈合。但是直接愈合只是现有生物力学条件下的一种结果,并不是目的。对于并发症来讲,骨的生物学或血运的破坏远较一些力学因素对骨折的愈合影响严重。并很可能导致不愈合或者延迟愈合。而且弹性固定可以刺激骨痂形成而加速骨折的愈合[3-4],AO强调在骨折的治疗过程中不仅考虑内固定的优劣,还要使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供,更把骨折的处理作为一个整体进行全面考虑。强调全身及患部的早期和安全的活动训练,综上就是本组选择克氏针的原因。但是还应当注意到髓内针技术虽然可以较好地对抗与骨干长轴垂直的弯曲动量和剪切应力,但对抗扭转应力的作用较差。并且不能防止轴向的短缩移位。当骨折间隙较大时,通过刺激骨痂形成而桥接骨折的能力是有限和不足的[5]。所以需要通过钢丝与扭转应力方向相反的局部加压作用来弥补克氏针的不足。

笔者认为由于患者术后2~3个月,肩部的疼痛已经非常轻微,肩关节的活动增多,会使纵形捆扎在蝶形骨片处的钢丝发生移位,一旦钢丝滑入骨折间隙内,会发生骨折处不愈合,这是克氏针加钢丝捆扎治疗锁骨骨折失败的主要原因,并且纵形捆扎无法对抗锁骨骨折处的横向分离移位。长期反复的上肢活动会在锁骨骨折处发生前后上下的剪力,在骨折处未达到骨性愈合前,尤其农村体力劳动者会发生锁骨钢板内固定物的断裂。而克氏针与横环形钢丝内固定中,克氏针会对抗前、后、上、下方向的应力,横形钢丝可对抗内外分离移位的应力,并且环形钢丝会在骨折两断端产生压应力[6],使骨折端接触更加紧密,不会产生克氏针加钢丝捆扎内固定中的内外分离移位,钢丝也不会因上肢的活动滑移到骨折间隙中,所以会使骨折愈合率高。

肩关节评分,锁骨钢板内固定组为(82.7±16.7)分,改良克氏针与钢丝组为(80.1±13.2)分,与克氏针加钢丝纵行捆扎组的(74.3±9.5)分比较,有显著性差异(P<0.05),锁骨钢板内固定组与改良克氏针与钢丝组比较,无显著性差异(P>0.05)。其原因在于锁骨钢板内固定、改良克氏针与钢丝组肩关节功能锻炼开始早且力量相对较大。两组均无神经血管并发症。克氏针加钢丝纵行捆扎组骨不愈合率及畸形愈合明显比手术治疗组要高。过去认为锁骨功能不重要,锁骨骨折畸形愈合仅仅是X线及外形表现而已,忽略锁骨畸形愈合所导致结果。

Nowak等[7]对218例成年人锁骨骨折留有的后遗症进行了检查,发现有46%由锁骨畸形愈合而引起。症状典型的表现为锁骨远骨折段向下、短缩移位或成角畸形,肩关节周围有疼痛、萎缩,上肢上举及肩关节活动受限。Mckee等[8]证明对锁骨畸形愈合行截骨矫形钢板固定,可明显改善上肢的症状。

克氏针与横环形钢丝内固定治疗锁骨骨折费用低,减少了患者的经济负担,在基层医院会有很好的应用前景。

综上所述,本文认为克氏针与横环形钢丝内固定治疗锁骨骨折疗效肯定,愈合率高,费用低廉,值得推广。

[参考文献]

[1]胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2004:152.

[2]Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al. Treatment of midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group[J].J Orthop Trauma,2005,19:504-507.

[3]Claes L, Wilke HJ, Augat P, et al. Effect of dynamization on gao healing of diaphyseal fractures under external fixtion[J].Clin Biomech,1995,10:227-234.

[4]Goodship AE, Kenwright J.The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures[J].J Bone Jiont Surg(Br),1985,67(4):650-655.

[5]Brighton CT.The biology of fracture repair[J].Instr Course Lect,1984,33:60-82.

[6]任可,张春才.动态压应力对骨折愈合时骨痂矿化过程的影响[J].中国矫形外科杂志,2006,14(20):1566.

[7]Nowak J, Holgersson M, Larsson S, et al. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on intial findings? A prospective study with nine to ten years of follow up[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13:479-486.

[8]Mckee MD,Wild LM,Schemitsch EH.Midshaft malunions of the clavcle:surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86 (supp1):37-43.

(收稿日期:2009-02-19)