社区卫生服务筹资和经济补偿问题分析

张晓燕　宣学柱

摘要：要实现社区卫生服务的可持续发展，首先要解决的问题就是社区卫生服务的筹资和经济补偿问题，而从我国的现状来看，筹资与经济补偿机制的问题也确实成为阻碍我国社区卫生服务可持续发展的瓶颈，亟待改进和完善。筹资机制的多元化和经济补偿的多样化势在必行，只有建立了多层次、多形式的社区卫生服务体系结构才能拓展社区卫生服务机构的生存发展空间实现社区卫生服务的可持续发展。

关键词：社区卫生服务；筹资和经济补偿机制；可持续发展

中图分类号：R126.8文献标识码：A文章编号：1672-3198(2009)12-0050-02

1现状

目前我国社区卫生服务的筹资和经济补偿机制主要由以下几个方面构成；

(1)政府的财政支持。社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体表现，大量的社区卫生服务属于公共和准公共卫生服务，必须有政府政策与资金的支持才能得以开展和维持。

(2)业务收入。社区卫生服务机构的业务收入包括医疗收入和药品收入。医疗收人则包括门诊收入和住院收入，门诊收入又包括挂号费、检查收入、治疗收入、和手术收入；住院收入包括床位收入、检查收入、治疗收入、和手术收入。社区卫生服务的医疗收入是对其医疗服务的经济补偿，其收入的多少取决于社区提供的服务质量和数量。

(3)其他收入。社区卫生服务机构的其他收入是指除了政府的财政补助和其自身的业务收人以外的收人。包括培训收入，救护车收入，废品变价收入等等，可能还包括一些社区卫生服务机构自身申请的项目经费或课题经费等。这是社区卫生服务机构收入的一个潜力来源，后面笔者将有所涉及。

上述社区卫生服务机构的各项具体收入数据见表1。

2存在的问题

2.1政府投入不足

社区卫生服务作为一项公益性事业，提供众多的公共产品和准公共产品，政府应当大力支持，但纵观我国社区卫生服务机构的筹资渠道可知，我国政府对社区卫生服务的投入严重不足。政府投入不足具体体现在两方面：

(1)政府对卫生事业的投入经费不足。从卫生总费用的角度来看，我国卫生总费用从1978年的110.21亿元逐年递增到2006年的9843.34亿元，在短短28年里增幅将近90倍之巨，反观此时政府预算卫生支出则从1978年的35，44亿元增加到2006年的1778.86亿元，增幅虽也将近50倍，但比起卫生总费用的增幅，速度慢了将近一倍。也许从卫生总费用的构成比上看，更能说明问题。由于政府的卫生支出不足，那么相应的对社区卫生服务机构的财政补助当然也就不足，这是必然的。

(2)卫生经费中对社区卫生服务的投入不足。我国现有的卫生资源结构和配置的不合理，严重制约社区卫生服务事业的发展。在我国，卫生服务的社会需求大部分在基层，但城市卫生资源80％集中在大医院，仅有20％不到在社区。一项对我国省市级大医院1450例门诊病例和1100例住院病例的分析研究表明，门诊病例中，有64.5％可以在社区解决，住院的慢性病患者中，有76.8％可以在社区解决或接受家庭医疗服务。

2.2业务收入不合理

(1)社区卫生服务机构的医疗服务收入偏低。由社区卫生服务的定义可知，社区卫生服务机构的业务主要是预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等基层卫生服务。以预防保健服务来说，政府对预防保健的补偿经费通常不足其预防保健和公共卫生支出的40％，而其他的都要靠其自己创收，而预防保健的服务项目虽有收费标准，但考虑到其作为准公共产品的公益性，其收费通常都很低，一般都是低于其服务成本的。

(2)社区卫生服务机构的药品收入过高。由表1可知，社区卫生服务机构的药品收入是其最主要的收入来源，占总收入的50.2％，是医疗服务收入的两倍之多。目前我国绝大多数社区卫生服务机构都存在着对药品收入的依赖性。落人了“重有形实物、轻无形服务，以药养医、以医养防”的恶性循环中。

2.3其他收入来源不足

由表1可知，我国社区卫生服务机构的其他收入仅占其总收入的4.1％，远远低于另外两项收入。其他收入应当是社区卫生服务机构除了政府补助收入和业务收人之外的另一大收入来源，但从目前的情况来看，我国的大部分社区卫生服务机构在这方面做得还很不够，还是没能充分挖掘这方面的筹资潜力。

3对策性建议

3.1加大政府投入

具体可侧重以下几个方面的投入：(1)负责提供社区卫生服务机构的基础设施和前期投入。(2)增加人才培养经费，保障社区卫生服务工作人员的地位、待遇和再培训等，以吸引优秀人才。(3)加大公共卫生服务产品的投入，如预防保健、健康教育等。(4)负责脆弱人群和主要危害人民健康的疾病的投入，如慢性病防治和流行病学调查等。(5)成立专门基金，解决社区卫生服务管理信息系统和设备更新的经费问题。目前政府只注重提供启动经费却忽略了系统和设备更新的费用。

在增加社区卫生服务机构的收入的同时政府还应当尽量减少其支出，如：(1)降低对社区卫生服务机构的相关税收比例。(2)规定新建、改建或扩建小区要预留出社区卫生服务机构的用房，降低社区卫生服务机构业务租房的租金(有调查指出房租占部分社区卫生服务机构支出的比例较高，很多中心或站的房租占到总支出的10％以上，最高的甚至可达29.59％)。(3)降低对社区卫生服务机构的相关政策性收费等。

关于政府补偿总额的数量问题，有关学者按照目前社会平均劳动生产率和平均劳动耗费的每单位服务标准成本测算的总成本得出其测算额为：一般情况下政府对于社区卫生事业的经济补偿总额应当占当地财政支出的比例为0.05％(A服务包)或0.2％(B服务包)。笔者认为该百分比可以作为各地各级政府在制定当地社区卫生服务筹资政策时的参考指标。

3.2调整业务收入结构

(1)理顺社区卫生服务价格，制定社区卫生服务价格标准体系，其重点是体现医务人员的技术劳务价值。要制定并完善社区卫生服务的项目收费标准，包括健康查体、保健咨询、保健指导、家庭护理以及提供康复器材、家庭康复医疗的技术指导等服务项目。具体的项目定价标准及建议收费价格如下(以下仅列举两项，其余略)：

普通门诊的价格在这里包括门诊挂号费和诊疗费之和，是一项非常重要的收费标准。以1名医务人员20min诊疗1个病人作为标准，得出上表。上门门诊包括路上来回时间，一般平均次均服务时间是普通门诊的2倍，其成本测算结果和收费价格也基本上是普通门诊的2倍左右(具体数据略)。

(2)理顺药品价格体系。目前我国正逐步试行医疗机构医疗收支和药品收支分开核算的管理制度。实行医药分离制度的目的是控制医疗单位药品收入占医疗业务收入的比例，控制药品收入的增长幅度，切断医疗单位与药品经销之间直接的经济利益关系，逐步削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖。当然这样会对社区卫生服务机构的收入有较大影响，故政府应当在社区卫生服务机构上缴的药品收入中合理的返还一定比例的资金，支持其发展。

3.3积极拓展其他收入来源

(1)积极发展家庭保健合同。作为社区筹资的一种方式，是以契约方式与社区居民建立比较稳定的医患关系，使社区卫生服务的连续性、综合性得以体现。

(2)积极争取民政部门等的专项资金投入，积极吸纳社区团体、慈善机构或个人捐助等。

(3)成立社区卫生服务发展基金，由社区内有关单位和个人交纳一定的费用，专款专用。

(4)申请专项资金支持，向国际有关组织争取项目资金。我国部分城市已经获得过UHPP的资助，并取得了良好效果。