交腿扩张皮瓣的临床应用体会

蒋永能　王会军　赵炳瑜　鲁　冰

[摘要] 目的 探讨下肢创面、瘢痕的治疗方法。方法 Ⅰ期在病变肢体的对侧小腿埋置组织扩张器,注水2~3个月,此后停止注水,静置1个月左右Ⅱ期用交腿扩张皮瓣修复病变区,Ⅱ期术后3~4周行皮瓣断蒂术。结果 本组对收治小腿、足部电击伤合并骨外露创面、足部冻伤、烧伤后形成瘢痕的9例病人,应用交腿扩张皮瓣进行治疗,取得满意效果。结论 对于小腿、足部不具备邻近皮瓣及游离皮瓣修复条件的骨外露、瘢痕、创面,交腿扩张皮瓣是一种很好的治疗方法。

[关键词] 扩张皮瓣; 创面; 瘢痕

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-190-02

自2003年5月至2008年11月,笔者对收治小腿、足部电击伤合并骨外露创面、足部冻伤、烧伤后形成瘢痕的9例病人,应用交腿扩张皮瓣进行治疗,取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

本组9例,其中男7例,女2例,年龄23~48岁,平均31岁。其中2例小腿电击伤合并胫骨外露,胫骨外露最大面积为5cm×10cm,外露胫骨周围存在电击伤创面,2例足部电击伤创面大小分别为30cm²、40cm²。足部瘢痕面积最大48cm²、最小40cm²,足部冻伤创面分别为35cm²、40cm²,合并有跖骨、跟骨外露。

2 治疗方法

2例小腿电击伤患者,外露胫骨周围的创面行植皮修复,后期在对侧小腿埋置组织扩张器,其余病例均在病变肢体的对侧小腿埋置组织扩张器,扩张器的大小视病变大小而定,扩张器埋置在小腿深筋膜浅层,注射壶内置。术中向扩张器内注入其容量的20%生理盐水,术后10~12d拆除埋置扩张器的切口缝合线。此后每周注水一次,每次注水以不影响皮瓣的血运为度。注水2~3个月停止,静置1个月左右行Ⅱ期手术,将扩张皮瓣覆盖外露的胫骨、足部创面、瘢痕区,皮瓣边缘缝针固定。用石膏绷带固定双下肢。Ⅱ期术后3~4周行皮瓣断蒂术,断蒂前3d,每天2次阻断蒂部血运进行皮瓣血运训练,阻断时间在0.5~1h。修复足部电击伤、冻伤、瘢痕的病例均采用逆行交腿扩张皮瓣。供瓣区均拉拢缝合。

3 结果

9例患者术后皮瓣完全成活,效果满意。

典型病例1:患者男性,25岁,左上肢、左下肢、会阴部被高压电击伤(3000伏),伤后4h入院,入院后急诊行左上肢左下肢切开减张术,左上肢组织损伤严重,入院后4d行左上肢截肢术,会阴部左下肢创面伤后3周行创面植皮术,且在外露的胫骨上钻孔,因肉芽组织生长不良,致植皮失败,胫骨仍外露,后期在右小腿埋置扩张器,注水3个月,静置1个月后,用扩张的交腿皮瓣修复外露的胫骨。术后效果满意,见图1~2。

典型病例2:患者女性,23岁,1994年12月在一次火灾中致全身大面积烧伤,经多次植皮修复创面,右足前2/3因烧伤严重予以截除,残足外侧植皮修复创面。患者残足外侧常因摩擦出现创面,不便安装假肢。于2003年6月来我科要求整形治疗。Ⅰ期在左小腿内侧埋置400mL组织扩张器,注水3个月注水量达500mL,此后停止注水,静置1个月后Ⅱ期用逆行交腿扩张皮瓣修复右残足瘢痕区,Ⅱ期术后3周行皮瓣断蒂术,供瓣区直接拉拢缝合。术后效果满意,见图3~5。

4 讨论

本组病例的特点是外露胫骨周围没有正常的皮肤组织,无法应用邻近皮瓣修复。胫骨的骨髓腔离骨面较远,用钻孔的方法,难以长出满意的供植皮的肉芽组织,以致本组的典型病例用胫骨钻孔植皮修复外露的胫骨方法失败。同时胫骨为负重的骨骼,若钻孔较密或凿除骨皮质行肉芽创面植皮,面积较大,后期易发生骨折。笔者认为,胫骨外露不适合在胫骨钻孔植皮,应选择皮瓣修复。足部是容易受摩擦的部位,皮片移植修复瘢痕或创面不能耐受摩擦,且皮片易发生挛缩,影响治疗效果,对于骨外露者植皮难以修复,均适合用皮辨修复。传统的交腿皮瓣修复创面、瘢痕、骨外露也可达到治疗目的,但转移的皮瓣雍肿,后期需多次行瓣修薄,供瓣区需植皮。有研究表明扩张后的随意皮瓣比不扩张的皮瓣成活长度增加11%,比常规延迟皮瓣增加23%,即比一般皮瓣延迟作用更优,从而增加了皮瓣的活力[1]。笔者应用交腿扩张皮瓣治疗本组病例,扩张的皮瓣较薄,与胫骨前、足部皮肤组织结构较薄的特点相适应。供瓣区直接缝合,术后效果更为理想。

皮肤软组织扩张术在整形外科已广泛应用,但仍有较多的并发症,特别是四肢。主要的并发症是扩张器外露、血运障碍。Manders[2]报告,16例下肢组织扩张,并发症发生率高达80%(13/16)。与其皮肤血液供应相对较差,行走时下肢具有较高的压力有关。另外,扩张器埋置过浅,注水间期过短、一次注水量过多使扩张皮瓣得不到充足的血供及良好的静脉回流也是并发症的相关因素。笔者采用延长扩张期可减少下肢扩张术的并发症。应用逆行交腿扩张皮瓣进行足部的瘢痕整形、创面修复,因皮瓣活动范围较大,便于术后体位固定,减轻患者体位固定不适的痛苦,从而降低因体位固定不当皮瓣撕脱的并发症。本组病例中,无一例发生皮瓣撕脱。小腿的血供较差,逆行交腿扩张皮瓣较局部推进或旋转的扩张皮瓣发生血运障碍的可能性大。因此皮瓣的长宽比例受到限制,皮瓣断蒂前应进行阻断血运训练,若皮瓣面积较大,进行皮瓣延迟术更为稳妥。延长扩张期及扩张完成后的静置时间可减少扩张皮瓣的回缩率,降低Ⅱ期手术时皮瓣发生血运障碍的可能性。同时扩张皮瓣不易发生血管充血、组织断裂形成的花斑现象。本组病例均采用延长扩张期及扩张完成后的静置时间,无一例发生扩张器外露、皮瓣血运障碍。笔者认为,延长扩张期及扩张完成后的静置期是降低下肢扩张术并发症的有效措施。对于小腿、足部不具备邻近皮瓣及游离皮瓣修复条件的骨外露、瘢痕、创面,交腿扩张皮瓣具有一定的适用性,其不足之处是手术分期进行,疗程较长。

[参考文献]

[1] 鲁开化,艾玉峰,郭树忠. 扩张皮瓣在修复重建外科的应用[J]. 中国修复重建外科杂志,1996,10(2):65-66.

[2] Manders EK. Soft-tissue expansion in the lower extremities[J]. Plast Reconstr Surg,1988,81(2):208-219.

(收稿日期:2009-03-13)