脑利钠肽与急性冠脉综合征主要不良事件的关系
2009-09-11纪军何胜虎陈述谢勇刘晓东徐日新
纪 军 何胜虎 陈 述 谢 勇 刘晓东 徐日新
[摘要] 目的 探讨脑利钠肽(BNP)水平与急性冠脉综合征(ACS)患者主要心脏不良事件(MACE)(心源性死亡,再次心肌梗死,再发心绞痛,继发心衰和再入院的复合终点)发生率的关系。方法 本院心内科住院资料完整的急性冠脉综合征患者98例,入院后24h内测血浆脑利钠肽水平,所有患者根据血浆脑利钠肽水平分为三组:A组BNP水平≤100ng/L,B组100ng/L
[关键词] 急性冠脉综合征;脑利钠肽;冠状动脉造影;主要心脏不良事件;冠状动脉旁路移植术
[中图分类号] R543.304 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-16-03
Relationship between Serum Brain Natriuretic Peptide and Major Adverse Cardiac Events in Patients with Acute Coronary Syndrome
JI JunHE Shenghu△CHEN ShuXIE YongLIU XiaodongXU Rixin
Department of Cardiology,Subei People's Hospital of Jiangsu province,Yangzhou,Jiangsu 225001,China
[Abstract] Objective To explore the correlation of serum brain natriuretic peptide(BNP) and the major adverse cardiac events(MACEs) in the patients with acute coronary syndrome(ACS). Methods Ninty-eight patients whose data were available were enrolled in this study, serum BNP level was measured in the patients with ACS during 24 hours after admission,and the patients were divided into 3 groups based on the BNP level,Group A:BNP level≤100ng/mL; Group B:100ng/ml< BNP level <400ng/mL; Group C:BNP level≥400ng/mL. And the total mortality and MACEs including death,recurrent angina,heart failure and re-admission for any reason in hospitalization,were analyzed at 1 month and 3 months after hospital discharge. Results A three-month follow-up showed that no cardiac death and re-myocardial infarction happened in Group A,there were two cases of cardiac deathand 2 cases of re-myocardial infarction in Group B,and two cases of cardiac death and 2 cases of re-myocardial infarction in Group C. There was a significant difference in the occurrence of MACEs between the three groups,with a higher MACE occurrence of Group C than that of Group B and in turn,than that of Group A(P<0.01). Conclusion The higher the BNP level in the patients with ACS is on admission,the higher the MACE occurrence may be. The determination of serum BNP level may predict the MACE occurrence rate in the patients with ACS.
[Key Words] Acute coronary syndrome;Brain natriuretic peptide;Coronary angiography;Main adverse cardiac events;Coronary artery bypass grafting(CABG)
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,表面破损或出现裂纹,继之出血和血栓形成,导致冠脉完全或不完全闭塞为病理基础的一组临床综合征,包括不稳定性心绞痛(UA),非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。ACS患者的预后跟冠脉病变的严重程度、病变血管支数、患者合并的其他疾病以及对疾病的处理方法等综合因素有关,早期预测高危ACS患者对ACS患者的预后有重要意义。目前预测ACS患者预后的指标很多,如C 反应蛋白、心电图、心肌损伤标记物等,但都缺乏特异性或者特异性不高。有研究表明BNP与ACS患者的预后关系密切[1-3]。本文通过测定ACS患者的血浆BNP水平,旨在进一步探讨BNP对ACS患者近期发生MACE的预测价值。
1资料与方法
1.1研究对象
2007年12月～2008年12月以ACS(包括不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死)收住我院心血管内科且资料完整的患者共98例,排除原有慢性心功能不全、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿等可至血浆BNP水平升高的患者,其中男性57例,女性41例。年龄41～73岁。
1.2方法
所有患者于入院后24h内抽血检测血浆BNP水平,所有患者均行急诊或择期冠脉造影,必要时行支架植入术或冠状动脉旁路移植术。比较不同BNP水平ACS患者在住院期间、出院1个月、出院3个月MACE发生率及各组患者冠脉病变情况。
接受冠状动脉造影者符合:(1)入院诊断符合2000年ACC/ AHA制定的ACS治疗指南中的诊断标准[4];(2)病情允许行冠状动脉造影;(3)血管狭窄程度以血管直径狭窄百分数统计:50%～75%为轻度狭窄,76%～90%为中度狭窄,91%～100%为重度狭窄;病变长度≥20mm为弥漫性病变。所有患者入院后均查血压、血常规,血清甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、超声心动图等。
1.3分组
根据血浆BNP水平将患者分为三组,A组BNP ≤100ng/L,共33例,其中男性19例,女性14例;B组100ng/L 1.4统计学处理 数据以均数±标准差表示,显著性检验计量资料用t检验,计数资料用x2检验,P<0.05为差异有显著性。 2结果 2.1三组患者基线资料的比较 见表1。 从表1可以看出,各组患者在男女性别、平均年龄以及吸烟、高血压、高血脂及糖尿病等病史方面无显著差别(P>0.05)。 2.2三组患者疾病构成情况 见表2。 从表2可见,随着BNP水平的升高,STEMI患者例数逐渐上升,而NSTEMI和UA例数逐渐下降(P<0.05)。 2.3三组患者冠脉造影结果 见表3。从表3中可见,随着BNP水平的升高,双支、多支、左主干、弥漫性病变、重度病变逐渐上升(P<0.05)。 2.4三组患者主要心脏不良事件发生率 A组随访3个月无心源性死亡和再次心肌梗死发生,再发心绞痛1例,继发心衰2例,再入院2例。B组有1例患者在住院其间发生室颤,经抢救无效死亡,1例在院外突发心跳骤停死亡,再次心肌梗死共2例,再发心绞痛共4例,继发心衰6例,再入院6例。C组有1例在住院期间发生严重心衰不能控制致死,1例在院外突发心衰、1例在院外突发心跳骤停经抢救无效死亡,发生再次心肌梗死3例,再发心绞痛5例,继发心衰8例,再入院治疗8例。随着BNP水平的升高,MACE发生率逐渐上升,三组间比较,P均<0.05。另外,B组和C组发生MACE的患者中,各有2例因血管病变严重,或术中出现急性左心衰等原因,而未接受支架植入术或CABG治疗。 3讨论 B型脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)是由32个氨基酸组成的多肽,多在左心室中合成和分泌[5],室壁张力和容量负荷的增加是刺激BNP合成和释放的主要因素[6],心肌缺血亦是BNP释放的重要刺激因子[7~8]。研究表明,在心肌梗死动物模型中,随着室壁张力及压力的增加,梗死组织及周围存活心肌细胞BNP基因表达明显增加。Asada 等发现多巴胺诱发的心肌缺血使血浆BNP水平明显升高[9],BNP释放后通过与钠肽受体(NPR-A)作用,产生利尿、排钠、降血压、抑制交感神经活性、抑制肾素和醛固酮分泌等效应,从而平衡并维持机体水盐代谢和血压稳定[10]。 一过性心肌缺血可使BNP与心肌缺血成比例地合成和释放,因此BNP水平能反映缺血损伤的范围和严重程度[11],目前研究认为BNP在ACS危险分层中有重要意义,本研究中三组ACS患者在性别、年龄、吸烟等基线资料方面无显著差异,而造影结果却显示随着BNP水平的升高,多支病变、弥漫性病变、左主干病变、重度病变的比例随之增多,且随着BNP水平的升高,患者住院期间、1个月、3个月的MACE发生率明显增加,危险性增加,三组之间有显著差异,与Morita等[12]研究结果基本一致。 分析其原因可能为:①ACS患者多为冠状动脉内粥样斑块破裂、脱落,血栓形成,病变血管完全或不完全闭塞,局部心肌缺血,收缩力减弱,牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞,受牵拉的心肌细胞合成和释放BNP增加;②局部心肌缺血或坏死引起左室功能不全及左室充盈压增加,致使BNP释放增加[13];③心肌梗死时,由于交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活,血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及交感神经α1受体兴奋,可进一步促进心室肌BNP合成、释放增加。本研究中,B组和C组心肌梗死(包括NSTEMI 和STEMI)的比例均较A组高,C组心肌梗死比例较B组高,差异有显著性(P<0.05)。值得注意的是,本研究中B组和C组患者3个月内MACE发生率较临床报道偏高,可能与部分患者未接受支架植入术或CABG治疗有关。 有研究显示,BNP水平与ACS患者心室扩张、重构、充血性心力衰竭关系密切,而心室扩张、重构、充血性心力衰竭对患者主要心脏不良事件的发生有重要意义[14]。本研究中三组ACS患者在排除慢性心衰后其LVEF无显著差异,而住院期间、1个月、3个月发生充血性心力衰竭的比例比较,C组>B组>A组,分析原因,可能是由于BNP水平越高,说明心肌缺血或坏死面积越大,受损心肌范围越广,致心肌收缩/舒张功能下降越明显,心室扩张、重构、充血性心力衰竭发生率增加,导致MACE上升。此外,本文研究中STEMI患者的比例C组>B组>A组,C组中一半以上的患者均为STEMI,且STEMI患者中BNP水平升高,其MACE发生率亦上升,提示BNP与STEMI患者的预后有一定关系。 综上所述,本文结果进一步显示血浆BNP水平对判断ACS患者的预后,尤其是对主要心脏不良事件的发生有很强的预测价值,值得临床进一步研究,建议对所有入院ACS患者常规检测BNP水平,以评价其预后。 [参考文献] [1] Morrow DA,De Lemos JA,Sabatine MS,et al. Evaluation of b-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST- elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIMI18[J]. J Am Coll Cardiol,2003,41:1264- 1272. [2] Christopher H,Christian W,VeselinM,et al. N-terminal pro- B-type natriuretic peptide,levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J]. Circulation,2004,110: 3206-3212. [3] Galvani M,Ottani F,Oltrona L,et al. N-Terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes[J]. Circulation,2004,110:128-134.
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(收稿日期:2009-03-05)
