急性腹部疼痛，伴黄疸３天

王艳玲

病历资料

患者，男，72岁。虽然平素血压偏高，自己很注意保健，身体与同龄老人相比较好。10天前到外地会亲戚，2天前开始出现腹部疼痛，开始未介意，后来逐渐加重，为求医治疗，特意赶回。到我社区卫生服务中心时，病人一般状态较重，步态沉重，走路弯腰，表情痛苦。

采集病史如下2天前中午饭后开始出现上腹心窝部疼痛不适，自以为进食过快引起，没有介意。至下午3：00时，疼痛转到右下腹部，且疼痛加剧，难以忍受。同时伴有恶心，呕吐1次，为胃内容物。其后，腹部疼痛持续加重，未见缓解。速赶路回家。因路远，换乘2次汽车，一路颠簸，病后的第3天，来院就医。

体格检查体温38.8℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分，血压140／88mmHg。呈急性热性病容，皮肤、黏膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见异常。腹部略显饱满，右下腹部及剑突下心窝部压痛明显。其他部位压痛(±)，无肌紧张，无反跳痛。肝可触及在右锁骨中线上肋下缘约1.5 cm，触痛明显。脾均未触及，振水音(－)，移动性浊音(－)，肠鸣音2次／分。

辅助检查红细胞4.0×1012／L，白细胞12.0×109/L，血红蛋白90g／L。

初步诊断急性阑尾炎，黄疸(待查，可疑并发急性肝炎?)。

因病情较重，按照“双向转诊”规定，立即转送到上级医院。

患者到上级医院住院治疗，患者住院后3天，笔者打电话向上级医院刘教授询问患者病情。刘教授邀请我参加该患的第二次全科查房。

第二次查房

住院医生报告近2天的病情变化后，汇报第二次查房后补充检查结果：血清总胆红素122 umol/L，血清直接(结合)胆红素64 umol／L。肝炎血清学检查：甲型肝炎病毒抗体IgM(HAV-IgM)阴性，5项乙型肝炎病毒免疫指标测定，均为阴性。尿、便常规检查结果基本正常，连续3次血培养结果均为(一)。

主治医生入院当时第一次提出诊断有二：①急性阑尾炎(化脓性)：②急性黄疸型肝炎(甲肝)。

我们在第一次查房时依据发病过程，基本排除了后一个诊断，现在依据化验结果，可以完全否定。对病人出现的高热、肝大、黄疸，有人提出可能是败血症(由急性阑尾炎引起)。从血培养结果来看，目前也可以排除。极大可能是急性阑尾炎并发门静脉炎。

科主任(刘教授)急性阑尾炎的严重并发症之一是化脓性门静脉炎。在阑尾炎症感染时，阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉上行入门静脉，导致化脓性门静脉炎。如果病情进一步恶化，可引起脓毒症，甚至感染性休克。若延误治疗，还可以发展形成细菌性肝脓肿。并发化脓性门静脉炎时，主要临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽。

详细分析本患者的发病过程：开始阶段，似乎是急性阑尾炎的典型表现。问题是发病以后没有得到及时治疗，急于赶路，延误治疗良机。对于其后出现的高热、肝大、黄疸，显然应该坚持一元论的思维模式，从急性阑尾炎来寻找原因，抛开急性阑尾炎，再考虑急性甲型肝炎，这从临床思维模式上来说是不恰当的。

至于本患者是不是脓毒血症，从血培养来看，目前还不是，但是，进一步发展成为脓毒血症的可能性极大，必须提高警惕。

住院医生本患者目前诊断急性阑尾炎并发化脓性门静脉炎，下一步如何治疗?还能行阑尾切除手术吗?

科主任(刘教授)你的意见，手术做不做?

住院医生我看暂时不做，因为手术操作会引起感染加重。

科主任(刘教授)手术还是要及时进行，因为急性阑尾炎是急性化脓性门静脉炎的感染源，感染源不清楚，仅仅靠抗菌药物治疗化脓性门静脉炎，不但效果不佳，还有感染进一步扩大的可能。手术要做，会不会有因为手术操作引起感染加重可能呢?如果手术操作轻柔，忌粗暴，会大大减少这种可能。何况已经发生了门静脉感染，病情也不会加重到更严重的程度。

对本患者来说，全身应用有效的大剂量的抗生素治疗是十分重要的治疗环节，且不能单纯偏向手术治疗。

最后诊断急性阑尾炎并发化脓性门静脉炎。

后记

本患者住院治疗10天，病情稳定后转回社区卫生服务中心继续治疗护理，半个月后行动自如，20天后痊愈。

专家评析

通过本病例，使我们深刻地体会到：在临床疾病诊断过程中，应该尽量坚持“一元论”的思维方法。病人发生的各种症状与体征，应该尽量用一种疾病类解释。

急性阑尾炎的重要并发症除了腹腔脓肿，阑尾内、外瘘之外，更重要的是化脓性门静脉炎。后者虽属少见，但不能忽视。