降低胆固醇 全民的任务 医生的职责

胡　睿

由北京市科协、北京市卫生局启动的“首都社区胆固醇教育干预计划”，在北京城乡基层地区开展了社区和农村血脂情况的基线调查。本次调查共涉及北京市4个社区(海淀社区，1087人；月坛社区，972人：大兴社区，4 967人：朝阳社区，3 038人)、10 064人。

调查显示，总人群血脂正常者不足一半(46％)。城市社区人群中血脂正常者占39.1％，农村人群血脂正常者占53.5％；血脂异常的知晓率和控制率不乐观，且在城市社区和农村存在显著差异。城市社区为29.3％，农村人群为7.2％，该数据明显低于高血压在相同人群中的知晓率(分别为53.9％和49.5％)；血脂异常的控制率在城市社区为8.4％，农村人群为1.1％，该数据亦显著低于高血压在相同人群中的控制率(分别为47.4％和41.8％)。

而该项目对高胆固醇血症处方习惯的调查显示，当低密度脂蛋白胆固醇(10w density lipoprotein choles-terol，LDL-C)≥100 mg／dl时，社区医生开具他汀处方的比例在冠心病患者和糖尿病患者中分别为17.3％和17.9％。了解冠心病和糖尿病患者的LDL-C目标为≤100 mg／dl的医生仅为20.1％和11.5％，了解急性冠脉综合征患者的LDL-C目标为≤80 mg／dl的医生仅占11.7％。

北京大学人民医院胡大一教授表示，“通过本次调查，我们可以清楚地看到，目前绝大多数社区医生并不了解降脂目标，有关居民血脂异常的健康教育并未得到重视，这也是导致居民血脂异常、知晓率和控制率均较低的主要原因。”

如何提高全民对血脂异常的重视度?胡大一教授明确指出，社区医师的再教育对提高患者接受降脂治疗达标率具有至关重要的作用，尤其是对降脂治疗规范化，以及保持患者良好的长期依从性有着重要的影响。

医患同努力，抵制血脂异常

世界卫生组织明确提出，现阶段慢性非传染性疾病及其并发症已成为全人类最主要的死亡原因，消耗着大量的医疗资源，给个人和国家带来沉重的负担。而居民的生活方式是导致慢性非传染性疾病发生的重要原因，其最有效的防治手段是形成健康的生活方式。

胡大一指出，无论哪一种血脂异常，控制饮食、改变生活习惯都是最重要、最基本的治疗措施，应长期坚持。研究发现，长期坚持饮食疗法可使升高的血脂下降10％，甚至20％。

复旦大学公共卫生学院程晓明教授说，现阶段多数慢病患者并没有意识到自己的生活方式及饮食习惯有哪些误区，患者在大型医疗机构就诊时，医生多以药物治疗为主，而慢病患者的饮食和运动对疾病发生、发展和预后的影响远超过一般药物治疗，所以这项工作必须由为居民提供健康教育医疗服务的社区医务人员承担，才能切实有效地引导居民改变生活方式，控制慢性非传染性疾病及其并发症的发生率。

该项调查不仅显示被访人群存在严重的不良生活习惯，北京市社区医生自身的生活方式也并不健康。其中，47.1％的男性医生吸烟，近70％存在不良饮食习惯，而56.2％的女性医生和72.7％的男性医生无运动习惯。

胡大一教授指出，社区医生是最贴近居民的医务工作者，取得患者信任最强有力的武器就是以身作则。如果连医生都不重视自身健康，缺乏最基本的健康理念，如何能取得患者信任，如何能指导居民改变生活方式及饮食习惯，如何能担当护佑人民健康的“守门人”。

程晓明教授指出，将医疗服务前移、将“治已病”转为“治未病”足社区医疗在医疗机构间竞争的法宝，这要求社区医疗必须具备高素质的服务人员。社区医务人员要快速提升学习能力、加强自身修养，在居民心目中树立良好的形象，以身作则带动所辖居民共同抵制因不良习惯带来的疾病危害，才能真正地体现社区医务人员的核心价值。

他汀是抗动脉粥样硬化的基石

对于血脂异常的治疗策略，医卫界多年来一再强调，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是治疗血脂异常，提高达标率的基本措施。但本次调查发现，多数血脂异常患者仍然依赖单一的药物治疗，并多以他汀类药物居多。降脂药物的使用率分别为：他汀21.3％，贝特2.4％，烟酸2.1％，中药10.1％。见图1。

解放军总医院叶平教授指出，由于不同个体对药物的敏感性不同，不同降脂药物的效能也不一样，降脂药物的选用决不能一概而论。在选择调脂药物时，首先根据患者的冠心病和等危症、心血管病危险因素，判定治疗的目标值；然后根据患者LDL-C或总胆固醇水平与目标值间的差距，按不同他汀的特点(作用强度、安全性、药物相互作用)、患者的具体条件来选择合适的药物。对于高危和极高危患者，如果LDL—c水平较目标水平相差较多，则需要采用标准剂量或大于标准剂量的他汀，尽快使其达标。

调查发现，许多患者对调脂药物的安全性存有顾虑，这一点也影响部分医生为患者处方调脂药物。对此中南大学湘雅二院赵水平教授表示，大规模的临床试验，以及长期的临床实践证明，接受调脂治疗的患者不仅心血管死亡率显著降低，而且非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)也没有增加，大多数人对调脂药物的耐受性良好。

赵水平教授还指出，他汀类药物引起的肝脏毒性主要表现为肝酶升高，几率为0.5％～2％。减量或停药后多可恢复至服药前水平。他汀类药物的肌肉毒性常表现为肌酸激酶(CK)升高，有些患者出现肌痛、肌无力等肌病症状，严重者出现横纹肌溶解，这是他汀类药物最严重的不良反应。

据《新英格兰医学杂志》报道，服用他汀类药物的人群中，肌病的发生率为0.1％～0.2％，严重者出现横纹肌溶解症，其发生率<1／百万处方。因此，正确认识他汀类药物的安全性，坚持积极长期使用他汀类药物，并注意检测安全性指标，有利于提高血脂达标率，使患者更多获益。

怎样才能提高血脂达标率，特别是对于高危和极高危患者，同时又降低不良反应的发生率呢?复旦大学附属中山医院教授诸骏仁认为，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。10 mg／日他汀与依折麦布联合应用，降低LDL—C的作用与80 mg／日他汀相当，使降脂达标率提高，但不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生，这是提高LDL—c达标率的有效方法。他汀与贝特、烟酸或u一3脂肪酸合用有利于纠正混合型血脂异常，但须注意安全性。

叶平教授也提示各位社区医生，开始调脂治疗后需要定期提醒患者复

查血脂水平，根据血脂水平及安全性指标及时为患者调整用药及剂量，采用个体最适合的降脂药物和剂量，以提高血脂达标率。

LDL-C下降越多，临床获益越大

叶平教授指出，血脂异常可引发多种疾病，必须予以关注，尤其是降低LDL—c水平已成为降低冠心病发病率和死亡率的一个重要而有效的策略。

据赵水平教授介绍，LDL-C升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。无论是冠心病的二级预防还是一级预防，其结果都一致表明，血浆LDL—c水平下降越多，与动脉粥样硬化相关的临床事件发生越少，病人从中获益越大。Post—CABG研究比较了对LDL C中等程度控制和积极治疗对于冠心病事件的预防，7年随访结果表明积极治疗组(LDL—C93～96 mg／d1)较中等控制组(LDL—C134～136mg／d1)的血运重建减少30％，联合终点减少24％，心血管死亡和非致死性心肌梗死的危险性减少26％。

因此，现行的国际胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会关于成人高胆固醇血症查出、评估及治疗第三个报告(A_rP lII)建议，对于冠心病或冠心病高危者，积极降低LDL—c治疗是一项心血管疾病防治的基本措施，并建议将LDL—c降低至<100 mg／dl。

那么，人体正常LDL—c水平到底应该降至多少?诸骏仁教授表示，这个问题是世界上急需解决的十大难题之一，但有可能是0～62 mg／dl。与动物相比，人类的基础LDL—c还是很高。2003年Nature报道了一项有关无胆固醇鼠的研究，通过基因敲除技术培育出无胆固醇鼠，这种鼠除个体比较瘦小外，生存基本是正常的，此项研究有助于探索胆固醇的正常需要量，但其生理意义还不是很清楚。近期Circulation上发表有关LDL-C水平的述评指出：LDL—c低至25～60 mg／d1足够满足生理需要。LDL—C<80 mg／dl的动物一般不发生动脉粥样硬化。新生儿LDL-C浓度是30 mg／dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血症整个生命期的LDL-C都非常低，却能长寿。

赵水平教授认为，LDL—c的正常值有可能是50 mg／dl，在此范围内的胆固醇水平已能够满足人体正常的生理需要，而且动脉粥样硬化和相关疾病明显减少。防治冠心病，应以降低LDL-C为主要目标。将LDL—c水平降得低些，病人的I临床获益更大。在一定范围内，LDL-C越低越好。LDL-C降至50 mg／dl，有可能是被证实的目标值。