一起一氧化碳中毒死亡事故调查

王　峥　何玉芳　孙木兴

2007年3月6日下午，杭州市下城区疾病预防控制中心接到区卫生局指示，要求协同查明某住宅区配电房内2人一氧化碳中毒死亡的泄漏源。お

1 事故经过

2月26日，某住宅区5楼配电房内发现床上2具尸体，公安机关现场勘查，死亡时间约2月18日，并排除他杀。2月27日由杭州市环境检测站对配电房2个点进行一氧化碳检测，结果浓度分别为252.5 mg/m²、263.8 mg/m²。2月31日由杭州市环境检测站再次对配电房2个点进行一氧化碳检测，结果分别为320.0mg/m²、302.5mg/m²,配电房内一氧化碳浓度远高于正常值。配电房为一密闭空间，约8 m²，内有配电设备及1张双人床，东面墙有10 cm宽缝隙与5楼吊顶相通，该吊顶5楼整层相通，约1 000余m²，内布满各种管道。お

2 卫生学调查

该住宅为一幢26层大楼，1～3楼及部分4楼为娱乐城的经营场所，4楼余下部分为棋牌房经营场地，5楼为业主办公室及公司办公室。6楼以上为居民住户。现场发现娱乐城1楼有锅炉房（经过区环保局审批同意）；棋牌房有厨房，使用煤气管道。为保障居民及经营户的人身安全，我们对娱乐城、棋牌房的经营场地、业主办公室及公司办公室的38个可疑点进行现场监测，结果一氧化碳浓度在1.5～26.3 mg/m²，未发现异常。お

3 模拟实验

为查找一氧化碳的泄漏源，我们进行模拟实验。3月7日，配电房现场监测一氧化碳浓度为161.3 mg/m²，配电房外门口走道一氧化碳浓度为1.3 mg/m²，对外拔风45 min后一氧化碳浓度为20.1 mg/m²，继续对外拔风0.5 h，一氧化碳浓度为43.2 mg/m²，再对外拔风0.5 h，一氧化碳浓度为113.0 mg/m²。停止拔风，向内吹风。20min后一氧化碳浓度为9.8 mg/m²，继续向内吹风20 min后一氧化碳浓度＞199.0 mg/m²。考虑到5 楼吊顶整层相通，我们打开与配电房相邻的业主委员会办公室的一处吊顶，测得一氧化碳浓度＞199.0 mg/m²。模拟实验显示，① 存在一氧化碳释放源。② 5层吊顶内有大量一氧化碳滞留。お

4 排查

为进一步查找一氧化碳的来源，进行排查法调查。排查5楼吊顶内煤气管道及排烟管道。3月8日市煤气公司管道排查，结论无泄漏。排查烟管道：1～3楼娱乐城的锅炉排烟管道从5楼露天阳台直达楼顶，不经过5楼吊顶；4楼棋牌房的厨房排烟管道直通4楼室外；5楼为公司及业主的办公室；居民住户为6楼以上，排烟管道不经过5楼。经排查排烟管道未发现可疑之处。3月8日发现5楼吊顶内有2处通风口，现场监测一氧化碳浓度为126.0 mg/m²，从5楼开始沿通风井逐层监测一氧化碳浓度（表1）。お

我们检测场地为消防楼梯，通风井位于侧墙，通风井风叶打开,从5楼到2楼一氧化碳浓度均较高，部分通风井风叶无法打开一氧化碳浓度较低，主要原因是部分通风井风叶无法打开，仪器探头测不到井内。根据通风管的走向，在娱乐城1楼洗衣房的吊顶内发现2处通风管的进口，在吊顶内2处通风管的进口旁一氧化碳浓度为＞199.0 mg/m²，同时发现洗衣房旁为锅炉房，锅炉房的排气管道通过洗衣房的吊顶转至5楼平台直达顶楼，为查出一氧化碳的来源，我们要求停开某某娱乐城的锅炉，同时请锅炉检验所测定排烟出口的一氧化碳，结果＞10 000 mg/m²，表明娱乐城锅炉存在不完全燃烧。由于停开锅炉将引起某某娱乐城的停业，带来较大的经济损失，经过多日交涉未果，3月20日我们再次现场监测了某某娱乐城的洗衣房吊顶内通风井口，结果一氧化碳浓度为0.4 mg/m²，5楼吊顶内通风井口的一氧化碳浓度0.4 mg/m²，5楼配电房一氧化碳检测结果为0.2 mg/m²，又检测了通风井等9个点，结果为0.3～1.8 mg/m²，一氧化碳浓度已正常。お

5 讨论

经过专家论证，引起某花园配电房2人一氧化碳中毒死亡,其一氧化碳来源为1楼娱乐城锅炉的不完全燃烧，导致娱乐城洗衣房吊顶一氧化碳浓度升高，通过同一吊顶内的2个通风井口，在烟囱效应的作用下，导致2个通风井出口所在的5楼吊顶一氧化碳浓度升高，由5楼吊顶通过墙狭小缝隙导致配电房一氧化碳浓度升高。

一氧化碳是一种无色无臭的气体，密度比空气略小，难溶于水。一氧化碳中毒的主要原因是在密闭或通气不良的室内，因不完全燃烧产生无色无臭的有毒气体，经肺吸入造成中毒甚至死亡。而本次中毒事件实属罕见，查明源头的过程曲折，尤其是使用的调查方法可为同类事件提供参考。由于查找源头时间长，过程慢。及时搜集保存证据极为重要。尤其是现场照片、各部门检测的报告、专业公司如煤气公司的排查报告、2个部门人员以上签名的调查记录、与娱乐城负责人交涉的录音等，为最后查明源头提供了有效的法律证据。由于无相关法律法规依据可要求娱乐城停锅炉查验排烟管道，未明确管道的泄漏点，是此次事件的不足之处。

(收稿日期：2009-02-02)