鼻内镜手术治疗鼻源性头痛的临床分析

李俊义　孟新宇　毕京玉　李秀梅

[摘要] 目的:探讨鼻内镜手术治疗鼻源性头痛的疗效。方法:对88例鼻源性头痛患者进行鼻内镜和鼻窦CT检查,确定鼻腔鼻窦解剖结构异常的部位和程度,并进行相应的鼻内镜手术矫正。结果:术后随访6～24个月,治愈67例,占76.1%;显效14例,占15.9%;无效7例,占8.0%。临床总有效率为92.0%。结论:鼻内镜手术治疗由鼻腔鼻窦的异常解剖结构或疾病引起的鼻源性头痛,视野清晰,操作精细准确,去除病灶彻底,治疗效果良好,采取合适对应的鼻内镜手术是治疗此类头痛的行之有效的手段之一。

[关键词] 鼻内镜;鼻源性头痛;手术

[中图分类号] R74 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-241-02

鼻源性头痛是耳鼻喉科的常见病之一,也是产生头痛的常见原因之一,常为鼻腔、鼻窦的异常解剖结构或疾病而引起,但是有相当一部分无明显病因的鼻源性头痛长期得不到诊治,甚至有部分患者无明显的鼻部症状,以致于长期被误诊为血管神经性头痛、偏头痛、神经官能症等。鼻源性头痛患者病史长短不一,症状时轻时重,大多接受过多种药物治疗,反复不愈,给患者及其家庭带来了极大的痛苦。按2004年国际头痛协会(IHS)的分类[1],鼻源性头痛包括黏膜接触点性头痛和鼻-鼻窦炎所致头痛两种,前者是因为鼻腔、鼻窦解剖结构异常而导致的一类顽固性头痛。随着鼻内镜技术及影像技术的发展,鼻源性头痛的诊断率得到提高。2004~2009年我院采用鼻内镜下手术治疗鼻源性头痛,疗效满意,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本院收治鼻源性头痛患者88例。其中,男41例,女47例;年龄18～65岁,平均37.3岁;病程6个月～14年,平均5.5年。患者均以头痛为主,疼痛部位多为鼻根部、眶周、前额、颞部或顶枕部钝痛,疼痛一般有明显的时间规律和固定部位。患者多有鼻部症状如鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等,当鼻黏膜充分收缩和鼻腔表面麻醉后,疼痛明显消失或缓解。头痛与鼻腔通畅程度有明显关系的54例,即鼻腔愈阻塞,头痛愈明显,占61.4%;22例头痛存在情绪不稳定、劳累受凉等诱发因素;38例首诊于神经内科,分别诊断为偏头痛19例,血管神经性头痛15例,神经官能症4例。所有患者均常规行鼻内镜下检查和CT鼻窦冠状位或水平位扫描检查:鼻中隔偏曲35例,鼻道窦口复合体病变致慢性鼻窦炎22例,鼻中隔偏曲伴鼻道窦口复合体病变11例,中隔偏曲伴下鼻甲肥大20例。术前患者均做系统检查(包括神经内科检查)以排除其他原因,术前常规鼻窦CT扫描及鼻内镜检查。

1.2 治疗方法

多数患者能够在局麻下顺利完成鼻内镜手术治疗,对于恐惧心理严重、耐受能力差者采用全麻。具体手术方式根据不同患者具体病情、病变程度及范围并结合CT决定。鼻中隔偏曲采用鼻内镜下鼻中隔成形术或黏膜下矫正术。因解剖结构变异所致的鼻道窦口复合体狭窄者,去除导致狭窄因素。鼻息肉合并慢性鼻窦炎患者行功能性鼻窦内窥镜手术,用鼻剖系统去除鼻息肉,开放病变鼻窦。鼻中隔偏曲合并鼻道窦口复合体病变者,二者一并矫正。对泡性中鼻甲,用鼻窦钳压榨“瘦身”后作转位;对肥大的中鼻甲,修整并部分切除中鼻甲的外侧壁部分;对于中鼻甲反向弯曲,采用中鼻甲反向弯曲骨折复位术;如中鼻甲肥大伴有反向弯曲则将弯曲部分切除。如中鼻甲与鼻中隔相接触,可将中鼻甲轻轻外折移位,使其离开鼻中隔,以解除抵触点。术中判断鼻中隔与中鼻甲离开的距离以枪状镊远端(约3 mm)顺利通过为依据[2]。对同时合并下鼻甲肥大者可同时行下鼻甲等离子射频消融并下鼻甲成形术,过于肥大的则给予部分切除。术后鼻腔填塞膨胀止血海绵或凡士林油纱条固定塑型,根据不同病情及不同手术方式24～48 h后分次抽出,并行全身及鼻腔综合治疗,定期行鼻内镜下鼻腔清理、复查。以上手术单独或同时进行,手术的目的是纠正鼻腔的结构异常,恢复鼻腔鼻窦正常的通气和引流,从而消除鼻腔黏膜挤压,缓解神经刺激症状。

1.3 疗效评定标准

治愈:鼻腔结构恢复正常,头痛完全消失;显效:鼻腔结构基本恢复正常,头痛频率及强度减轻;无效:头痛频率及强度无变化或较术前头痛加重。

2 结果

术后随访6～24个月,平均12个月。本组治愈67例,占76.1%;显效14例,占15.9%;无效7例,占8.0%。临床总有效率92.0%。

3 讨论

随着鼻内镜的迅速发展及广泛应用,人们对鼻源性头痛有了更加深入的了解。1998年Parsons等[3]首先报道了这一病因,并认为手术治疗有效,但直到2004年才被国际头痛协会IHS列为一个新的头痛病因。2005年Behin等[4]在头痛杂志上对鼻源性头痛进行了更加深入的报道。鼻源性头痛主要源于鼻腔的解剖异常,本组88例通过鼻内镜检查得到证实,进一步表明了鼻内镜检查对本病诊断的重要性和必要性。鼻腔的解剖结构异常临床上以鼻中隔偏曲最为常见,其次是鼻道窦口复合体的解剖变异[5]。鼻中隔偏曲临床虽常见,但是部分患者并无鼻部症状,常首诊神经内科或其他科室,尤其是鼻中隔后段偏曲单纯前鼻镜检查也是比较容易漏诊误诊,经过鼻内镜检查发现确诊的鼻中隔后段偏曲所致鼻源性头痛患者亦不少见。笔者观察的患者中有约1/3曾在其他医院就诊且未作出明确诊断而延误治疗,因此,值得引起医务人员的重视。而对其相邻结构鼻道窦口复合体的解剖异常,由于这些解剖结构位置深、隐蔽,更加容易造成漏诊误诊。随着鼻内镜在临床上的应用,现在大家对鼻道窦口复合体的解剖异常或鼻中隔与鼻道窦口复合体同时在解剖上的异常所导致的鼻源性头痛的认识已日益加强。鼻源性头痛患者病史长短不一,症状时轻时重,大多接受过多种药物治疗,反复不愈,给患者及其家庭带来了极大的痛苦。随着鼻内镜的发展应用,鼻内镜手术成为治疗该病的重要方法。鼻内镜手术治疗的焦点是切除病变组织,解除鼻腔鼻窦解剖结构异常引起的挤压状态,去除鼻腔内异常的接触点,去除压迫及阻塞因素,以消除或缓解头痛症状。为了避免手术范围的扩大,减少正常结构的损伤,术前必须依据鼻内镜检查及鼻窦CT检查结果制定详细的个性化手术方案。对下鼻甲肥大的理想处理方法是既要保留鼻甲表面的黏膜,又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海绵状的组织[6],即所谓下鼻甲成形术,以免因下鼻甲切除过多而引起空鼻综合征。本组资料中对合并下鼻甲肥大者同时行下鼻甲等离子射频消融并下鼻甲成形术收到了很好的效果。本组患者经随访复查,大多数患者术后10 d内头痛逐渐消失,部分患者术后1个月头痛消失,后者均是伴有鼻腔鼻窦炎性反应,待鼻腔及鼻窦黏膜炎性消退,局部对三叉神经刺激消除后,头痛得以缓解。但值得注意的是,有的患者可能合并有其他原因引起的头痛,如血管神经性头痛、组织胺性头痛等,因此,术前所有患者均应作仔细的评估,与患者、家属进行必要的沟通交流,以降低手术疗效风险,减少医患纠纷。

总之,鼻内镜手术治疗由鼻腔、鼻窦的解剖结构异常或疾病引起的鼻源性头痛,视野清晰明亮,操作准确精细,彻底切除病灶,使鼻内结构恢复正常,治疗效果良好,具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders 2nd Edition[J].Cephalalgia,2004,24(4):9-160.

[2]Sun HY.Endoscopic sinus surgery for rhinogenic headache[J].Journal of clinical otorhinolaryngology,2000,14(8):335-336.

[3]Parsons DS, Batra PS. Functional endoscopic sinus outcomes for contact point headaches[J].Laryngoscope,1998,108(5):696-702.

[4]Behin F, Behin B, Behin D, et al. Surgical management of contact point headaches[J].Headache,2005,45(3):204-210.

[5]林家峰,王延生,朱春生,等.窦口鼻道复合体解剖变异引起头痛的诊治探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005,11(2):112-114.

[6]韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状[J].耳鼻咽喉头颈外科,2003,4(23):195-198.

(收稿日期:2009-03-04)