胆总管囊肿的诊治体会

刘焕金　张长贺　石宝文　李　可

[摘要] 目的:吸取18例胆总管囊肿的治疗经验,建议对胆总管囊肿的治疗应实行手术治疗,解决梗阻性黄疸的问题。方法:切除囊肿,行胆总管与空肠ROUX-Y吻合术。结果:本组18例胆总管囊肿患者除1例囊肿切开引流以外,17例胆总管囊肿患者均使用ROUX-Y术式治疗,临床治愈出院。结论:手术切除囊肿后行胆总管与空肠ROUX-Y吻合术是治疗胆总管囊肿的有效方法,值得临床推广。

[关键词] 胆总管囊肿;胆总管与空肠ROUX—Y吻合术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-162-02

胆总管囊肿是一种先天性胆道疾病,多数患者未成年前即出现症状,但是在成年后才被确诊和治疗的报道也不少,现将我院普外科1995年2月～2007年2月收治的成人胆总管囊肿18例手术治疗情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者18例,其中,男5例,女13例;年龄最小20岁,最大40岁,平均34岁。

1.2 病史、症状及体征

本组病例中11例有上腹部或右上腹部疼痛病史,6例曾有发烧,3例曾有黄疸病史,1例于右上腹部扪及包块,其中仅1例患者有典型的三联症表现,即发烧、腹痛、黄疸,以急性化脓性胆管炎收住院。

1.3 辅助检查

全组18例病例均由B超检查确诊,近6年有5例加CT摄片明确为胆总管囊肿诊断,全组病例均在手术中证实为TodaniⅠ型。

1.4 方法

手术方式:1例患者因囊肿伴有急性化脓性胆管炎收入院,经保守治疗无效而急诊行囊肿切开外引流术,4例行胆总管囊肿空肠ROUX-Y吻合术,13例行胆总管囊肿切除加胆总管空肠ROUX-Y吻合术。

2 结果

除1例急症囊肿行切开外引流术,因病情严重在术后10 d死于急性肝肾功能衰竭外,其他病例经6个月～4年随访,其中,4例囊肿空肠ROUX-Y吻合术中1例症状消炎,3例反复出现胆道感染需再次手术切除囊肿;13例囊肿切除加胆总管空肠ROUX-Y吻合术中12例症状消失,1例仅偶有右上腹隐痛,不影响其工作和生活。

3讨论

3.1胆总管囊肿

胆总管囊肿是一种比较少见的先天性疾病,在日本发病率较高,我国在20世纪70年代以后的报道亦逐渐增多,此病女性患者较多,本组男女比例为1∶2.6,可在任何年龄段发生,大约60%患者在10岁前作出诊断,30%患者在成年以后才被诊断而收入外科治疗,林擎天[1]报道,成人胆总管囊肿仅占外科总住院患者的0.1%,本组收治的患者平均34岁。

3.2 胆道先天性畸形

胆道先天性畸形一直被认为在亚裔人口或东方国家为常见,而在西方国家十分罕见。这是否与胆道多数疾病的发生和特点在东西方之间存在着显著差异有关系?目前无法解释。而不典型的胆道先天畸形或无胆管扩张的胆胰汇合处畸形,在成人中更为常见且难以诊断,目前越来越关注为胆道肿瘤,尤其为胆囊癌的前期症状。AOKI等[2]报道596例先天胆管囊肿和胆胰管汇合处畸形中胆囊癌发生率为21%(胆囊癌占16%,胆管癌占5%)。

3.3 Todani分型

胆总管囊肿分为5型:Ⅰ型为肝外胆总管囊状或梭形扩张,Ⅱ型为胆总管侧壁憩室形成,Ⅲ型为胆总管末端扩张,Ⅳ型又可分为Ⅳa型的多发性肝内外胆管扩张和Ⅳb型的多发性肝外胆管扩张,Ⅴ型为单发或多发性肝内胆管扩张,其发病率以Ⅰ型占多数,为77%～90%,本组18例均为Ⅰ型。

3.4 治疗中的教训

胆总管囊肿一经诊断,即应采取外科手术治疗,若长期保守治疗,常因出现并发症而导致死亡,如反复发作的胆管炎、胆管结石、囊肿穿孔、胰腺炎发作、囊肿癌变等都是致命的并发症。本组1例因长期保守治疗,又反复发作胆道感染,虽经引流,终因严重感染死于肝肾功能衰竭,的确是一严重的教训。

3.5手术方式的选择

关于手术方式,应按年龄、病变类型和病变与周围解剖关系,以及医师技术力量等条件来决定,若在急性化脓性炎症期间,须及时手术切开囊肿放置T型管引流,待炎症消退,全身情况恢复后,再进一步做彻底处理,若为择期手术,如果条件允许应首先选囊肿切除加胆总管空肠ROUX-Y吻合术。

3.6 手术中注意事项

大多数病例在做囊肿切除时,均能顺利进行,但若因囊壁炎症与周围组织粘连紧密分离有困难时,采用切除囊肿前壁和左右侧壁而留下后壁,然后剥除其黏膜仅存外层,也可以刮除黏膜后用石碳酸、酒精烧灼,如此可预防损伤周围的门静脉和肝动脉,又可避免囊壁的癌变。本组按照施维锦等[3]的方法不一定全部切除囊肿,在其近肝侧留下1 cm左右,以便有足够的管径与空肠做缝合,避免吻合口狭窄。通过本组病例的实际操作,笔者体会本法简单易行,可避免并发症的发生。我们在切除囊肿近肠侧时,若其位置较深应注意不要过分分离囊肿周围组织以免损伤胰腺造成胰瘘,可以纵行向下切开囊肿前壁看到其下端狭窄口后,距其上方1 cm处环切囊壁,再用3号丝线闭断缝闭之,如此在直视下操作,可避免胰管异常开口的损伤。

3.7治疗经验

为防止胆肠ROUX-Y吻合术后狭窄,做胆肠吻合时要掌握以下原则:①对系膜缘空肠侧壁做吻合口。②黏膜对黏膜单层吻合。③争取吻合口直径大于2.5 cm。④当吻合口直径小于1.0 cm时放置支撑管[4]。

3.8围术期及并发症的处理

梗阻性黄疸的患者可能有营养不良,术后容易发生切口愈合不良、感染、胃功能恢复缓慢、肝肾功能衰竭等,减黄治疗后机体处于应急状态,分解代谢明显增高,因此,应在手术前改善患者的营养状态,手术后继续给予营养支持。肝肾衰竭、上消化道出血也是主要的并发症,是术后早期死亡的主要原因之一。减黄术后早期处理对患者肝肾功能恢复及机体康复有重要影响,包括呼吸、循环支持,以及降低应急反应的程度。术后应及时调节水电解质的平衡,手术前后应用右旋糖酐及甘露醇可以有效预防术后肾衰竭。内毒素血症使微血管栓塞、黏膜糜烂,术后极易造成应激性溃疡,所以除术前术后补充维生素K外,还应注意胃肠功能保护,保证组织灌注,辅以胃黏膜抗酸治疗。术前1～2 d开始给予广谱抗生素,不仅可以有效减少术后切口及全身感染的发生,对预防术后肝性脑病也有潜在的价值[5-6]。

[参考文献]

[1]林擎天.胆道扩张的分型及诊治[J].肝胆胰外科杂志,1997,(1):5.

[2]周宁新.胆系良性疾病在肝门部胆管癌诊断中的误区[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):376.

[3]施维锦,姜广杰,谢敏,等.胆管囊肿再次手术经验教训[J].肝胆胰外科杂志,1997,(1):8.

[4]曹利平,王亮,彭淑.肝门部胆管癌根治性手术的难点及对策[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):362.

[5]窦科峰,王德盛.不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):372.

[6]王晓军,韩威,李建设.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石50例报告[J].临床和实验医学杂志,2008,7(6):33.

(收稿日期:2009-01-16)