医改之后，看病更难？看病更贵？

杨中旭

“解决供求之间的巨大缺口，总体思路是：要把精力从财务保障转到服务保障上来，要以开放为主要的解决手段。”

手里拿着一张纸，周其仁走上北京大学光华管理学院新楼阿里巴巴报告厅的主讲台，回头问主持人、光华管理学院院长张维迎：“你说请以下发言的诸位注意时间，午饭时间临近。那么，我是不是只有5分钟?”说话时，他的表情严肃得很，台下却是笑声一片。

这一天是7月11日，健康生产力与科学发展国际论坛在北大举行。由于周其仁对医改有深入的研究，组织者请他出场“讲几句”。发言中，这位北京大学国家发展研究院院长再没看一眼手中的那张纸，娓娓道来15分钟，阐述医改方案出台之后“看病更难、看病更贵”的趋势，直言只有开放医疗服务市场才是根本的解决之道，引得坐在台下的协和医科大学院长助理、公共卫生学院院长黄建始击节而叹：“他真是个明白人!”

7月28日下午，周其仁在北京大学国家发展研究院的院长办公室里，用发展经济学的眼光向《中国新闻周刊》解剖了医改这只麻雀。这一天恰逢医改大讨论4周年。4年前的7月28日，《中国青年报》发表国务院发展研究中心社会发展部长文，断言中国医改“基本不成功”，引起轩然大波。

未来几年供求缺口不是缓解，而会加大

中国新闻周刊：你几年前在《经济观察报》上开设的医改系列评论专栏，以及之前关于电信业开放的一组文章，给我们提供了观察的视角。你一直致力于反垄断，主张开放市场。电信业如此，医改亦是如此。

周其仁：开放我是提过，但我并不是主张每个产业都开放。你听我说过出口产业开放的事情吗?那是已经充分竞争的行业并且产能过剩，而不是产能不足。具体问题需要具体分析，医疗服务市场恰恰相反，供给严重不足。

中国新闻周刊：那就请具体分析。

周其仁：今年4月份，中共中央国务院公布了新的医改方案，特别部署了2009年到2011年的行动方案。温家宝总理已经宣布，增加投入8500亿——请注意，这是4万亿经济刺激方案之外的8500亿。很多人认为，政府增加了投入之后，医疗的看病贵、看病难会有很大程度的缓解。

但事实是不是像很多人想象的那样呢?我做过一些分析：1978年到2005年间，我们国家的GDP用现价算增加了约50倍，而社会各界——包括政府、社会机构和个人用医疗卫生服务的开支，增加了约78倍，其中个人用于医疗开支增加了200倍。也就是说，从需求的角度看，对医疗服务的需求是远远高于GDP的增长。

而从供给方面看呢，从1978年到2005年，中国各类医疗机构增长是76％，其中医院增加了一倍多，诊所增加了不到两倍。由于公共卫生机梅增长得很慢，所以总数是增加了76％。医护人员增加了75％，增加最高的是护士，增加了2.3倍，医生增加的人数不到一倍。

两相比较，你就知道了，在2005年之前，我们收入的增长，跟医疗需求相比是严重的供不应求。所谓看病难、看病贵，这个数据已经可以解释老百姓的这种感受。

今年医改方案定下来的这8500个亿，2／3补给了需方，1／3补给了供方。就是在原来需求增长更快的力量上又追加了新的力量，把原来不看病的、看不起病的很多人覆盖到看病这个范围内来。问题是谁给他们看病?给他们看病的力量在哪?原来供方就是一个只有2到3倍的增长，来对应78到200倍的需求增长，这是一个巨大的缺口。

在我看来，1／3补给供方，2／3补给需方，未来几年内供求之间的压力就不是缓解，而是会加大。补给供方的1／3里面很多是买设备，而设备不等于医疗服务能力。你投资一个房子不等于看病的力量增加。你要形成看病的力量，招募有经验的人员，通过训练提高服务能力都要有一个过程。

中国新闻周刊：但如果补给供方多，比方说，2／3给了供方，不就是重回计划经济时代的大锅饭体制了嘛?我们去正在试点的社区卫生服务中心做过调查，因为政府全额埋单，医生看多看少一个样儿，“客户”的需求对他没有约束作用，“客户”不再是上帝，问题就更多。

周其仁：你不要误会，我刚才只是客观地表达一种供求关系，而没有讨论补供方为主还是补需方为主。从道理上来讲，当然要“补人头”而不是“补砖头”，要给病人以选择权。如果以“补砖头”为主，道理如你刚才所说，只会更坏。

医改前提陷入误区

中国新闻周刊：按你的说法原来的缺口已经很大，8500亿再次加大了这个缺口，应如何解决?

周其仁：中国在1978年前有很多难，吃饭难、出门难、住店难、买东西难，现在不是都解决了?靠的是什么?

中国新闻周刊：开放市场。

周其仁：对!开放!实际上，中国的医改现阶段应该分为两个层次，一个财务保障，一个是服务保障。这一轮的医改，前者着力甚多，后者着力寥寥啊。

中国新闻周刊：前者应该是医保制度吧?学界主流的意见是，这一轮医改最成功之处就是全民医保。你看现在除了公费医疗、城镇职工医保，又有了城镇居民医保(城市内无工作的老小)、新型农村合作医疗，已经覆盖了全体国民。这是一个了不起的成就。

周其仁：还是刚才那句话，这些都是追加了需求，可主要矛盾却是在缺口上。我觉得这里有一个误区，就是医改的前提没有想清楚。我们是发展中国家，不是发达国家。

中国新闻周刊：据我所知，就在医改大讨论开始不久，医改方案制定之初，卫生部政策法规司就启动了对医改英国模式、德国模式、美国模式和泰国模式的研究。如果说前三者是发达国家，泰国是发展中国家?

周其仁：可你要看他们都研究出来了什么?请的都是发达国家的医改专家呀!发达国家长期没有对医疗服务的价格进行管制，医生的收入非常高，吸引了大批优秀人才从医，所以，他们的医疗服务供给是充分的。那么他们的问题呢，就是价格太高，所以需要财务保障，需要医保制度。可中国不同，除了需要财务保障，还需要服务保障。

要把服务保障做到位，首先要解决两个问题：一是要大幅提高医生的诊疗费，二是要把医疗服务的准入门槛降低。

中国新闻周刊：我们采访过一位针灸科医生，针灸的价格多少年都没有变过，一针只有4元钱，她的诊疗费太低，收入也太低，不得不转行了。

周其仁：这是第一个问题。第二个问题呢，我们可以看看王永庆，台湾产业之父。他在世的时候，想上大陆任何一个地方投资工业，当地都会欢迎。可他同时也开有著名的长庚医院。这家医院在大陆落地之难，媒体早有报道，难道我们不该想想为什么吗?

中国新闻周刊：之前我们在做医改调查时发现，卫生部颁布的《区域卫生规划》里，一个社区只能有一家社区卫生中心，排他性非常明显。

周其仁：如果只让卫生部自己去看病，他能看几个呢?微观主体还是医院啊。上世

纪80年代以药养医体制建立以来，国家财政给公立医院的投入越来也少，现在只有百分之十几。你不投钱，又不让别人进来，这是什么道理?

地方是医改主体

中国新闻周刊：医改方案出台之后次日，我曾与卫生部的官员交流，他倒是说了两句实话：第一，部门垄断利益改不动；第二，每个部委都有垄断利益，凭什么我们先改?

周其仁：你说到了部门利益问题，这也许是医改难改的根源。遗憾的是，医改方案制定的3年中，各地基本停下了原本在推进的改革，都在观望，都在等一个一揽子解决所有问题的、十全十美的方案。这显然太天真了。实际上，医改光靠中央一个原则性的文件肯定不行，地方才是主体。

中国新闻周刊：地方推动医改的动力何在?

周其仁：你还记得那天论坛上，中共唐山市委书记赵勇的发言吗?他当场请求我们北大的常务副校长、也是北大医学部的主任柯蓝把北大医院开到唐山去。我觉得赵勇是一个非常聪明的人。为什么?唐山这些年积聚了那么多大型的重化工项目，他的GDP上去了，这是硬件。但在硬币的另一面，他上那么多项目，自然就需要积聚大量的人才。可吸引那么多人才到唐山落户，靠什么?人才大多是中青年，上有老，下有小，看病问题一定是他们做决定的重要参数。别忘了，中国改革开放成功的重要经验之一就是地方之间的竞争。那么，唐山市委书记的这一举动，就是软实力的体现。

还可以举两个例子：第一，现在人们都知道旅游是一个产业，但时间再往前倒退十几年二十几年，现在的很多旅游胜地只是山水秀美而已。最近10年，旅游胜地的硬件设施跟上去了。可旅游的人群呢?有很多都是银发族，劳累了一辈子，也该享受一下生活，享受一下大自然的乐趣了。这部分人，可是严重依赖于医疗服务的。试想，旅游区搞好医疗服务，难道不是揽客的软实力?

第二，杭州市对待营利性医院的政策是：把地税部分返还。那么，民营医院就愿意到杭州安营扎寨啊，这也是杭州的软实力。

现在不是越来越强调软实力吗?你GDP的增长再多，如果不能转化为人民的财富，不能给人民带来便利，人民的满意度不仅不会增加，反而会下降的。

中国新闻周刊：也就是说，应有越来越多的城市意识到，软实力的竞争至为关键。

周其仁：随着社会的发展，收入的提高、城市化、老龄化都是必然，这些都是对医疗服务的刚性需求。如果你想维持一个地方的快速发展、长治久安，就应该考虑这个问题。

所以，对部门利益问题，我不想多做批评。一个地方的决策者，如果意识到了医疗服务的问题很重要，他就应该去设法解决。陕西神木医改政府全额埋单是一种模式，他自己财力丰裕，愿意这么做，无可厚非；江苏宿迁财力不足，仇和在任时卖掉了绝大多数的医院，把财力集中于公共卫生，也是一种可行的模式。中国这么大，地区千差万别，如果你想用北京城的思维一刀切约束所有地方，显然办不到。那么，就放手让地方试验嘛!

我们说这些话，不是给决策者添乱，我们是为他好。解决供求之间的巨大缺口，总体思路是：要把精力从财务保障转到服务保障上来，要以开放为主要的解决手段。

开放医疗服务市场是根本解决之道

中国新闻周刊：我们注意到，你对医改的批评，主要集中在医疗服务的垄断上，那么，对医保垄断为什么没有批评呢?在一个市场机制的国家，商业保险公司是可以承办医保的，这和承办车险没有什么区别。既然车险在中国可以异地转移接续，为什么医保不可以?为什么一定得是医保局办医保以致管办不分，没有竞争?另外，药价虚高你也没有提及。

周其仁：医保垄断当然不可取，但这显然不是当前矛盾最为突出的问题。我的思路是，先解决最需要解决的，也是最根本的问题。好比药的问题，我也没有多说，因为70％的药都是经过医院的，所以，首先还是要解决好公立医院的改革问题，就是医疗服务市场的开放问题。

说到药，全国5000多家药厂，在生产环节已是充分竞争的产业。按理说，这应该给老百姓带来实惠，也就是价格下降才对。但现实却走向了反面，而究其原因，还是与医疗服务的垄断密切相关。所以，问题绕回来，还是得先解决开放问题。

中国新闻周刊：业界比较权威的说法是，药品加成实际上有70％之多，国家原先允许15％，但沉淀在医院药房等环节约27％，医生回扣约有28％。这一轮医改，只是砍掉了国家原先允许的那15％，后面的55％还有待更进一步的改革。

周其仁：这里我多说一句：这是以药养医体制的延续。但是，在以医养医的框架没有搭建起来之前，这个体制暂时还不能伤筋动骨。否则，优秀人才外流，缺口就会更加严重，社会矛盾会更为突出。

中国新闻周刊：可时间不等人。

周其仁：对。我们已经耽误了起码3年的时间，如果再等上两年，可就真的抓瞎了。

我可以担保，你现在花1块钱买到的东西，两年后花两块钱可能都买不到。看看今年上半年的天量信贷吧，这么多的货币注入，一定会引起价格的上涨。那么，哪些领域上涨得更快更凶呢?一定是供给严重不足，供需矛盾最大的领域。不幸，医疗服务就身在其中。

我的职责，就是提个醒，看病究竟会不会更贵更难，如果你不开放，两三年后再看吧。