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医改之后,看病更难?看病更贵?

2009-08-17杨中旭

中国新闻周刊 2009年29期
关键词:周其仁新闻周刊医疗

杨中旭

“解决供求之间的巨大缺口,总体思路是:要把精力从财务保障转到服务保障上来,要以开放为主要的解决手段。”

手里拿着一张纸,周其仁走上北京大学光华管理学院新楼阿里巴巴报告厅的主讲台,回头问主持人、光华管理学院院长张维迎:“你说请以下发言的诸位注意时间,午饭时间临近。那么,我是不是只有5分钟?”说话时,他的表情严肃得很,台下却是笑声一片。

这一天是7月11日,健康生产力与科学发展国际论坛在北大举行。由于周其仁对医改有深入的研究,组织者请他出场“讲几句”。发言中,这位北京大学国家发展研究院院长再没看一眼手中的那张纸,娓娓道来15分钟,阐述医改方案出台之后“看病更难、看病更贵”的趋势,直言只有开放医疗服务市场才是根本的解决之道,引得坐在台下的协和医科大学院长助理、公共卫生学院院长黄建始击节而叹:“他真是个明白人!”

7月28日下午,周其仁在北京大学国家发展研究院的院长办公室里,用发展经济学的眼光向《中国新闻周刊》解剖了医改这只麻雀。这一天恰逢医改大讨论4周年。4年前的7月28日,《中国青年报》发表国务院发展研究中心社会发展部长文,断言中国医改“基本不成功”,引起轩然大波。

未来几年供求缺口不是缓解,而会加大

中国新闻周刊:你几年前在《经济观察报》上开设的医改系列评论专栏,以及之前关于电信业开放的一组文章,给我们提供了观察的视角。你一直致力于反垄断,主张开放市场。电信业如此,医改亦是如此。

周其仁:开放我是提过,但我并不是主张每个产业都开放。你听我说过出口产业开放的事情吗?那是已经充分竞争的行业并且产能过剩,而不是产能不足。具体问题需要具体分析,医疗服务市场恰恰相反,供给严重不足。

中国新闻周刊:那就请具体分析。

周其仁:今年4月份,中共中央国务院公布了新的医改方案,特别部署了2009年到2011年的行动方案。温家宝总理已经宣布,增加投入8500亿——请注意,这是4万亿经济刺激方案之外的8500亿。很多人认为,政府增加了投入之后,医疗的看病贵、看病难会有很大程度的缓解。

但事实是不是像很多人想象的那样呢?我做过一些分析:1978年到2005年间,我们国家的GDP用现价算增加了约50倍,而社会各界——包括政府、社会机构和个人用医疗卫生服务的开支,增加了约78倍,其中个人用于医疗开支增加了200倍。也就是说,从需求的角度看,对医疗服务的需求是远远高于GDP的增长。

而从供给方面看呢,从1978年到2005年,中国各类医疗机构增长是76%,其中医院增加了一倍多,诊所增加了不到两倍。由于公共卫生机梅增长得很慢,所以总数是增加了76%。医护人员增加了75%,增加最高的是护士,增加了2.3倍,医生增加的人数不到一倍。

两相比较,你就知道了,在2005年之前,我们收入的增长,跟医疗需求相比是严重的供不应求。所谓看病难、看病贵,这个数据已经可以解释老百姓的这种感受。

今年医改方案定下来的这8500个亿,2/3补给了需方,1/3补给了供方。就是在原来需求增长更快的力量上又追加了新的力量,把原来不看病的、看不起病的很多人覆盖到看病这个范围内来。问题是谁给他们看病?给他们看病的力量在哪?原来供方就是一个只有2到3倍的增长,来对应78到200倍的需求增长,这是一个巨大的缺口。

在我看来,1/3补给供方,2/3补给需方,未来几年内供求之间的压力就不是缓解,而是会加大。补给供方的1/3里面很多是买设备,而设备不等于医疗服务能力。你投资一个房子不等于看病的力量增加。你要形成看病的力量,招募有经验的人员,通过训练提高服务能力都要有一个过程。

中国新闻周刊:但如果补给供方多,比方说,2/3给了供方,不就是重回计划经济时代的大锅饭体制了嘛?我们去正在试点的社区卫生服务中心做过调查,因为政府全额埋单,医生看多看少一个样儿,“客户”的需求对他没有约束作用,“客户”不再是上帝,问题就更多。

周其仁:你不要误会,我刚才只是客观地表达一种供求关系,而没有讨论补供方为主还是补需方为主。从道理上来讲,当然要“补人头”而不是“补砖头”,要给病人以选择权。如果以“补砖头”为主,道理如你刚才所说,只会更坏。

医改前提陷入误区

中国新闻周刊:按你的说法原来的缺口已经很大,8500亿再次加大了这个缺口,应如何解决?

周其仁:中国在1978年前有很多难,吃饭难、出门难、住店难、买东西难,现在不是都解决了?靠的是什么?

中国新闻周刊:开放市场。

周其仁:对!开放!实际上,中国的医改现阶段应该分为两个层次,一个财务保障,一个是服务保障。这一轮的医改,前者着力甚多,后者着力寥寥啊。

中国新闻周刊:前者应该是医保制度吧?学界主流的意见是,这一轮医改最成功之处就是全民医保。你看现在除了公费医疗、城镇职工医保,又有了城镇居民医保(城市内无工作的老小)、新型农村合作医疗,已经覆盖了全体国民。这是一个了不起的成就。

周其仁:还是刚才那句话,这些都是追加了需求,可主要矛盾却是在缺口上。我觉得这里有一个误区,就是医改的前提没有想清楚。我们是发展中国家,不是发达国家。

中国新闻周刊:据我所知,就在医改大讨论开始不久,医改方案制定之初,卫生部政策法规司就启动了对医改英国模式、德国模式、美国模式和泰国模式的研究。如果说前三者是发达国家,泰国是发展中国家?

周其仁:可你要看他们都研究出来了什么?请的都是发达国家的医改专家呀!发达国家长期没有对医疗服务的价格进行管制,医生的收入非常高,吸引了大批优秀人才从医,所以,他们的医疗服务供给是充分的。那么他们的问题呢,就是价格太高,所以需要财务保障,需要医保制度。可中国不同,除了需要财务保障,还需要服务保障。

要把服务保障做到位,首先要解决两个问题:一是要大幅提高医生的诊疗费,二是要把医疗服务的准入门槛降低。

中国新闻周刊:我们采访过一位针灸科医生,针灸的价格多少年都没有变过,一针只有4元钱,她的诊疗费太低,收入也太低,不得不转行了。

周其仁:这是第一个问题。第二个问题呢,我们可以看看王永庆,台湾产业之父。他在世的时候,想上大陆任何一个地方投资工业,当地都会欢迎。可他同时也开有著名的长庚医院。这家医院在大陆落地之难,媒体早有报道,难道我们不该想想为什么吗?

中国新闻周刊:之前我们在做医改调查时发现,卫生部颁布的《区域卫生规划》里,一个社区只能有一家社区卫生中心,排他性非常明显。

周其仁:如果只让卫生部自己去看病,他能看几个呢?微观主体还是医院啊。上世

纪80年代以药养医体制建立以来,国家财政给公立医院的投入越来也少,现在只有百分之十几。你不投钱,又不让别人进来,这是什么道理?

地方是医改主体

中国新闻周刊:医改方案出台之后次日,我曾与卫生部的官员交流,他倒是说了两句实话:第一,部门垄断利益改不动;第二,每个部委都有垄断利益,凭什么我们先改?

周其仁:你说到了部门利益问题,这也许是医改难改的根源。遗憾的是,医改方案制定的3年中,各地基本停下了原本在推进的改革,都在观望,都在等一个一揽子解决所有问题的、十全十美的方案。这显然太天真了。实际上,医改光靠中央一个原则性的文件肯定不行,地方才是主体。

中国新闻周刊:地方推动医改的动力何在?

周其仁:你还记得那天论坛上,中共唐山市委书记赵勇的发言吗?他当场请求我们北大的常务副校长、也是北大医学部的主任柯蓝把北大医院开到唐山去。我觉得赵勇是一个非常聪明的人。为什么?唐山这些年积聚了那么多大型的重化工项目,他的GDP上去了,这是硬件。但在硬币的另一面,他上那么多项目,自然就需要积聚大量的人才。可吸引那么多人才到唐山落户,靠什么?人才大多是中青年,上有老,下有小,看病问题一定是他们做决定的重要参数。别忘了,中国改革开放成功的重要经验之一就是地方之间的竞争。那么,唐山市委书记的这一举动,就是软实力的体现。

还可以举两个例子:第一,现在人们都知道旅游是一个产业,但时间再往前倒退十几年二十几年,现在的很多旅游胜地只是山水秀美而已。最近10年,旅游胜地的硬件设施跟上去了。可旅游的人群呢?有很多都是银发族,劳累了一辈子,也该享受一下生活,享受一下大自然的乐趣了。这部分人,可是严重依赖于医疗服务的。试想,旅游区搞好医疗服务,难道不是揽客的软实力?

第二,杭州市对待营利性医院的政策是:把地税部分返还。那么,民营医院就愿意到杭州安营扎寨啊,这也是杭州的软实力。

现在不是越来越强调软实力吗?你GDP的增长再多,如果不能转化为人民的财富,不能给人民带来便利,人民的满意度不仅不会增加,反而会下降的。

中国新闻周刊:也就是说,应有越来越多的城市意识到,软实力的竞争至为关键。

周其仁:随着社会的发展,收入的提高、城市化、老龄化都是必然,这些都是对医疗服务的刚性需求。如果你想维持一个地方的快速发展、长治久安,就应该考虑这个问题。

所以,对部门利益问题,我不想多做批评。一个地方的决策者,如果意识到了医疗服务的问题很重要,他就应该去设法解决。陕西神木医改政府全额埋单是一种模式,他自己财力丰裕,愿意这么做,无可厚非;江苏宿迁财力不足,仇和在任时卖掉了绝大多数的医院,把财力集中于公共卫生,也是一种可行的模式。中国这么大,地区千差万别,如果你想用北京城的思维一刀切约束所有地方,显然办不到。那么,就放手让地方试验嘛!

我们说这些话,不是给决策者添乱,我们是为他好。解决供求之间的巨大缺口,总体思路是:要把精力从财务保障转到服务保障上来,要以开放为主要的解决手段。

开放医疗服务市场是根本解决之道

中国新闻周刊:我们注意到,你对医改的批评,主要集中在医疗服务的垄断上,那么,对医保垄断为什么没有批评呢?在一个市场机制的国家,商业保险公司是可以承办医保的,这和承办车险没有什么区别。既然车险在中国可以异地转移接续,为什么医保不可以?为什么一定得是医保局办医保以致管办不分,没有竞争?另外,药价虚高你也没有提及。

周其仁:医保垄断当然不可取,但这显然不是当前矛盾最为突出的问题。我的思路是,先解决最需要解决的,也是最根本的问题。好比药的问题,我也没有多说,因为70%的药都是经过医院的,所以,首先还是要解决好公立医院的改革问题,就是医疗服务市场的开放问题。

说到药,全国5000多家药厂,在生产环节已是充分竞争的产业。按理说,这应该给老百姓带来实惠,也就是价格下降才对。但现实却走向了反面,而究其原因,还是与医疗服务的垄断密切相关。所以,问题绕回来,还是得先解决开放问题。

中国新闻周刊:业界比较权威的说法是,药品加成实际上有70%之多,国家原先允许15%,但沉淀在医院药房等环节约27%,医生回扣约有28%。这一轮医改,只是砍掉了国家原先允许的那15%,后面的55%还有待更进一步的改革。

周其仁:这里我多说一句:这是以药养医体制的延续。但是,在以医养医的框架没有搭建起来之前,这个体制暂时还不能伤筋动骨。否则,优秀人才外流,缺口就会更加严重,社会矛盾会更为突出。

中国新闻周刊:可时间不等人。

周其仁:对。我们已经耽误了起码3年的时间,如果再等上两年,可就真的抓瞎了。

我可以担保,你现在花1块钱买到的东西,两年后花两块钱可能都买不到。看看今年上半年的天量信贷吧,这么多的货币注入,一定会引起价格的上涨。那么,哪些领域上涨得更快更凶呢?一定是供给严重不足,供需矛盾最大的领域。不幸,医疗服务就身在其中。

我的职责,就是提个醒,看病究竟会不会更贵更难,如果你不开放,两三年后再看吧。

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