基层哮喘防治中存在的问题及对策

张红艳　马正海

我国目前至少有2000万哮喘患者，患病率0.5％～5.29％。随着1994年全球哮喘防治创议(GINA方案)的制定，我国经过对GINA方案的多次修订，中华医学会呼吸病学分会于2008年再次发表了我国的《支气管哮喘防治指南》，使哮喘病的诊断、防治、科研及管理取得了很大进步。然而，在基层医院仍存在有一定代表性的问题。

诊断方面

误诊情况哮喘的诊断虽然有着典型的临床症状和体征，但当支气管平滑肌收缩不严重，气流受阻不显著时，可没有明显的喘息症状，两肺听诊也不一定能闻及哮鸣音，但患者可出现支气管激惹现象，表现为反复咳嗽。据调查，有6％的支气管哮喘，开始时是以频繁的咳嗽为主要表现，或时常感到胸闷，并无喘息症状。此类患者被称为咳嗽变异性哮喘，临床极易误诊为上呼吸道感染、支气管炎而延误治疗。

用药方面

糖皮质激素糖皮质激素使用不足。因吸入糖皮质激素起效缓慢，需长期规律吸入≥1周才开始有效，最佳作用需要连续应用≥3个月才能达到，短期使用疗效很难显现，因此其有效性受到很多患者的质疑；加之此类药物一般价格昂贵，致使很多患者不能坚持使用而半途而废，影响了其在哮喘长期防治中的使用。

还有一种现象就是“激素恐惧症”，因为对激素的偏见，将激素的不良反应过分夸大，不仅患者及其家属避之惟恐不及，就连医生对激素也有抵触情绪，从而在哮喘重度发作时没有及时给予激素而导致患者死亡，或在哮喘慢性持续期未给吸入型激素控制病情而使哮喘迁延不愈。

糖皮质激素的滥用哮喘重度发作时，《支气管哮喘防治指南》推荐短期静脉予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙，无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(3～5天)停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。

而许多基层医院习惯在哮喘发作时使用地塞米松，并且无规律、长时间地使用，用后也不逐渐减量而是突然停药，最后出现高血压、糖尿病、骨质疏松和。肾上腺皮质功能低下等不良反应。

地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，不良反应较大，故应尽量避免使用。

糖皮质激素吸入方法不当

激素局部吸入的方法有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和持续雾化吸入，以定量吸入气雾剂(MDI)为最常用。吸入的糖皮质激素大部分沉积在咽部或吞咽到胃肠道，仅10％～20％吸入气道，约4％随呼吸呼出体外，部分沉积在下呼吸道发挥局部抗炎作用，也有一部分经肺吸收入血。激素吸入疗法的疗效与吸入剂量呈正相关，美国心肺血液学会和哮喘专家组推荐中度哮喘病人的吸入剂量是300～600μg／日，重度哮喘每日最高吸入量为1200μg，然而在门诊慢性患者中吸入激素使用方法不正确者>50％，从而影响了药物的疗效。MDI使用需要吸气时同步喷药，医务人员应认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。

β₂受体激动剂β₂激动剂使用过度：速效β₂激动剂因其舒张支气管作用迅速，故在哮喘急性发作时给吸入或静脉使用。

在基层常见的一种现象是在哮喘的慢性持续期仍长期、反复、大量吸入短效β₂受体激动剂，然而疗效却是不断降低，表现为临床耐药现象。这是因为长期反复应用短效β₂受体激动剂，可引起β₂-受体功能下调和气道反应性增高。

故这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引耐药，并引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。

对慢性持续期的患者，应根据情况指导其使用长效β₂受体激动剂。

β₂激动剂使用不及时：实践中还有一种比较常见现象是在哮喘急性发作期未给予速效β₂受体激动剂，而只给予吸入性激素等长期控制药物。因为吸入性激素多是在用药1周以后才开始起效，从而导致哮喘症状不能快速有效缓解。

另外，在抢救重度哮喘发作病例时，还存在用药的先后次序问题。此时患者的支气管平滑肌极度痉挛，吸入的药“雾”难以达到有效浓度。应先用β₂受体激动剂使痉挛的支气管快速、有效地扩张，然后再用抗炎药物，必要时考虑静脉给药。

针对上述存在的问题，临床医生应指导患者适时、适量、正确地使用好β₂激动剂。

病情的判断、评价方面

《支气管哮喘防治指南》根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中，均有明确临床症状和肺功能(FEVI、FVC和PEF)的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定长期治疗方案，根据病情评估情况决定是升级或降级治疗。

但是，很多基层医院的医生并未认识到这一点。呼吸科没有为患者准备峰流速仪及肺功能仪，在诊疗中无从判断患者气道状态及肺功能，也无法判断治疗后的恢复情况，仅凭经验来用药，使用药物不规范成为影响哮喘预后的重要因素。

因此，应提高医生及患者对肺功能检查重要性的认识，以便科学正确地评估病情及疗效。

哮喘的教育管理方面

目前，我国的哮喘防治现状与WHO所提出的哮喘患者长期控制目标和GI-NA方案的目标还有较大的差距。我国的哮喘长期规范治疗比例非常低，患者对病情重视不够，对哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，在治疗中病情稍有好转便自行减量或停药，甚至对病情采取放任态度。大多数患者只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行或不规则用药，使得哮喘不能得到长期完全控制。

针对上述情况，应教育患者与临床专科医生密切合作，由专科医生为每位患者进行个体化的哮喘管理，建立病例档案，制定长期治疗计划，通过各种渠道对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才能在医生指导和患者自我管理教育的基础上，进行长期控制哮喘。

实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。