脑血管病恢复期血压管理策略

余振球

卒中降压存在特殊性。脑循环的特点奠定了在某种情况下降压治疗的特殊性。理想降压需要个体化，首先需分清患者血压增高是持续性还是暂时性的改变，其次要了解患者是否有高血压病。短暂性血压增高无需采取干预血压的措施，主要是对症处理。若血压<180／95mmHg，可暂时不必干预。超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病的患者，则需采用抗高血压药治疗，最好在严密监测血压下实施，并参考下列几方面进行：①开始用药时间：由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。②降压宜缓慢进行：急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果。③降压要个体化：每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同，加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。④维持降压效果的平稳：使血压在24小时内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义。⑤注意靶器官的保护：治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。

脑卒中急性期的血压调控要分清脑出血或者脑缺血两种情况，从而采取不同的措施。研究发现，在缺血性脑卒中发病后的24～48小时内，75％～80％的患者血压升高，<5％的患者出现收缩压<120mmHg。而原发性脑内出血的患者血压升高的比例为80％，但血压的数值高于缺血性卒中。在缺血性卒中患者，脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压被动地随系统血压变化。因此，降压太积极可导致脑血流减少、梗死面积扩大及神经功能恶化。而原发性颅内出血的患者，血压升高可引起血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗。出血性卒中的患者理想降压也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间，一般建议比脑梗死患者更积极控制血压。

缺血或出血性卒中发生后，血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其他内科疾患(心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层)。缺血性卒中需立即治疗的适应证是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压(MAP)>130mmHg。一般具体降压方法：若收缩压<220mmHg、舒张压<120mmHg，首先观察，除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿、高血压脑病；治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐；治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖。若收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg，给予药物降压治疗，Labetalol10～20mg，静脉注射>1分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)；或尼卡地平静脉注射，开始5mg／小时，以后每5分钟增加2.5mg／小时，直至理想状态，最大剂量15mg／小时。但降压幅度≤10％。如果舒张压>140mmHg，可给硝普钠0.5μg／(kg·分)，但需连续监测血压，血压降低≤10％。

需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg或舒张压<110mmHg。溶栓治疗前若收缩压>185mmHg、舒张压>110mmHg，可给La-betalol 10～20mg，静脉注射>1分钟。可重复1次或硝酸甘油膏1～2次。如果血压降不到理想水平(收缩压≤185mHg或舒张压≤110mHg)，不能使用爱通立(rtPA)；溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。如果舒张压>140mmHg，可给硝普钠0.5μg(kg·分)，直至理想水平；若收缩压>220mHg、舒张压>120mmHg，给予药物降压治疗La-betalol 10～20mg，静脉注射>1分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)：或尼卡地平静脉注射，开始5mg／小时，以后每5分钟增加2.5mg／小时，直至理想状态，最大剂量15mg／小时，降压幅度≤10％；如收缩压180～230mmHg或舒张压105～120mHg，Labetalol10～20mg静脉注射>1分钟。每10分钟可重复或加倍(最大剂量300mg)。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。

对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉<130mmHg(V级证据，C级推荐)。刚进行手术后的病人应避免平均动脉压>110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。减压方式同前。如果收缩压<90mmHg，应给予升压药。

需要特别指出的是，对于特殊类型的脑梗死如分水岭脑梗死和多发颅内外血管狭窄的患者，应特别注意要慎重降压治疗，血压降得过快过低，会导致脑组织的灌注不足，有可能会加重原有病情，甚至诱发新的梗死。

脑重约为体重的2％，而脑耗氧是全身耗氧的10％。脑血流量(CBF)正常值为每100g脑组织50～55ml／分。心脏的总输出量为5000ml／分，脑组织正常所需血液占心排血量的10％。当脑血管狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流减少时，若低于脑组织的灌注域，即可出现脑功能障碍。此时如及时恢复脑组织的灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，否则将导致脑组织的不可逆损伤。对于未进行过系统检查的患者，特别是对是否有颅内外大血管狭窄不明确的患者，应尽早行血管超声波检查和必要的血管影像学检查，对于血压的控制力度和目标至关重要。另外，对于恢复期的病人，除了配合药物降压外，还需要适当改变不科学的生活方式，如摄入低盐低脂饮食，避免工作压力过大，避免过劳，稳定情绪，注意适当休息，戒烟戒酒，并坚持规律地体育锻炼等。当由于各种原因造成腹泻、呕吐、大汗、进食少导致脱水时，要特别注意血压的监测，以免在低血压的情况下仍然服用降压药物，造成不必要的脑血管病事件的发生。