胆汁瘀积的治疗策略及用药方案

刘士敬

病因治疗

1／3胆汁瘀积的致病原因不明：对基本病因明确者，如有可能，均应力争根治或控制基础疾病。

肝外胆汁瘀积的手术治疗手术治疗主要用于肝外胆汁瘀积。肝外胆汁瘀积是肝外或近肝门处大胆管的机械梗阻所致，主要为胆管结石、寄生虫、肿瘤以及感染、发育异常、手术后并发症等引起的肝外胆管阻塞。因此采用手术治疗解除梗阻，一般能取得较好疗效。

胆小管的免疫性损伤免疫抑制剂有抑制免疫反应和炎症反应、促进胆汁分泌等作用，能有效改善患者临床症状和肝功能，可用于治疗多种病因的肝内胆汁瘀积。但免疫抑制剂由于选择性和特异性的限制，在治疗的同时不可避免地会损害造血系统、免疫系统及肝、肾功能，可能引发更为严重的损害，如硫唑嘌呤的使用可能导致胆汁瘀积和肝细胞损害。

药物性胆汁瘀积及时停用有关药物至关重要。

对常规治疗无效的终末期胆汁瘀积性肝病的办法是肝移植，肝移植后1年生存率可达90％。

慢性胆汁瘀积的特异性治疗

可根据不同病因对胆汁瘀积进行特异性治疗，如移植物抗宿主反应或肝移植排斥反应可用激素或其他免疫抑制剂治疗。

熊去氧胆酸(UDCA)UDCA治疗胆汁性肝硬化(PBC)的剂量为13～15mg／(kg·日)，可改善血清肝脏生物化学指标，延缓肝脏纤维化进程，延长移植前生存时间。治疗硬化性胆管炎(PSC)的剂量为13～20mg／(kg·日)，可改善血清肝脏生物化学指标和预后指标，但是否影响疾病发展尚有待进一步探讨。

腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸的缺乏可导致肝细胞膜磷脂甲基化降低，膜流动性减低，肝窦及毛细胆管底侧膜的Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，导致转硫基作用受限与肝细胞内半胱氨酸、谷胱甘肽及牛磺酸合成减少。而谷胱甘肽及其结合物是非胆汁酸盐依赖胆汁流的主要成分，这两者的缺少可导致肝内胆汁瘀积。

胆维他胆维他能明显增加肝脏谷胱甘肽水平，显著增强谷氨酸半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽还原酶和谷胱甘肽硫转移酶活性，降低谷肽过氧化酶活性，从而促使胆汁分泌。同时，胆维他还可通过抗氧化、促进胆固醇分解和解毒等机制，发挥肝细胞保护作用。胆维他经口服后吸收迅速，生物利用度较高，服用后15～30分起效，3次／日。

门冬氨酸钾美用于治疗肝炎，利于肝脏疾病恢复、胆汁分泌和排泄，故临床用于治疗中毒性黄疸性肝炎。常用量为20～40ml／日，加入10％葡萄糖溶液200～400ml中静滴。

肝素肝素能有效改善血液循环，促进脏器的血液供应，能降低苷胆酸，有利于肝细胞的修复，促进肝细胞恢复功能。在内科治疗肝细胞的修复，促进肝细胞恢复功能。在内科治疗肝内胆汁瘀积，已有临床证明。近来有人用于治疗妊娠期内胆汁瘀积症(ICP)。

中药复方根据中医辨证，黄疸的成因有湿热、火盛、寒湿和瘀热等。治疗上可用清热解毒、通腑利胆、凉血和温阳等方法。

对症治疗

胆汁瘀积引起的瘙痒是临床大问题，原因仍未阐明，其程度与血清或皮肤胆汁酸水平高低无明确相关性。

利福平利福平用法：150mg／次，2次／日，可在6周内使50％患者的瘙痒消失。尽管利福平有一定不良反应，如尿色变红，还可出现中毒性。肾损害、肝毒性，偶有溶血发生，但有报道认为利福平治疗慢性胆汁瘀积引起的皮肤瘙痒是安全有效的。

苯巴比妥是一种肝微粒体单加氧酶及细胞色素P450诱导剂，可促进肝细胞微粒体和葡萄糖醛酸的结合，促进胆红素的代谢，同时还具有加强胆管分泌胆汁酸的能力。

阿片受体拮抗剂

内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关，阿片受体拮抗剂，如纳美芬、纳屈酮对缓解瘙痒和疲劳有效。这类药应先小剂量使用，以免引起类似麻醉药的戒断作用，可逐渐提高剂量。疲劳也可缓解，但可能出现失眠。

5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂中枢5-HT可能参与诱发胆汁瘀积性瘙痒，选择性5-HT受体拮抗剂昂丹司琼能改善胆汁瘀积引起的疲乏及皮肤瘙瘁。有人提出5-HT抑制剂舍曲林可作为治疗胆汁瘀积瘙痒的一线药物。

物理疗法通过物理治疗对胆汁瘀积引起的皮肤瘙瘁有一定疗效。如血浆转换、分子吸附循环系统，能清除与白蛋白结合的胆红素、胆汁酸以及病原性毒物(药物等抗原和自身抗体)，可缓解瘙痒症状。进行光疗可使脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性产物双吡咯，使其经胆汁或尿液排出，降低血清胆汁酸水平。

肝移植有一些患者瘙痒难忍，影响生活质量，是肝移植的适应证。

预防性治疗

骨质疏松症慢性胆汁瘀积性疾病如原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)，可加重骨质疏松症。某些胆汁瘀积性病变患者需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重。PBC患者发生骨质疏松症的风险比正常人群高4倍。这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙1500mg／日，可同时补充维生素D400～1000U／日。

门静脉高压PBC、PSC等病程早期可能出现门静脉高压，表现为窦前门静脉高压，如发现有大的静脉曲张，建议使用B受体阻滞剂作为基本药物预防性治疗。

脂溶性维生素缺乏儿童维生素E缺乏可引起神经损伤，但在成人少见。维生素A缺乏常为亚临床性，但可能和夜盲症有关，口服补充脂溶性维生素即可。儿童食物中补充中链甘油三酯对维持正常生长非常重要，当黄疸加深时，因脂肪吸收障碍可出现脂肪泻。PSC患者由于胰腺功能不全继发脂肪泻，需补充胰酶。