神术医改：“全民医保”的政策输赢

张占斌　杨雪冬

神木身处困局最主要的根源还在于医疗保障相关法律法规的缺失和软弱，使其在资金筹措、医疗管理、民众规范三方面都手足无措。

2009年3月1日，陕西省神木县在国内率先实行“全民免费医疗”保障制度，凡拥有神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构都将享受“免费医疗”的政策优惠。

神木地处陕西省神府东胜煤田腹地，近年来以煤炭为依托，实现了县域经济飞速发展。神木地方官员能够在关注自身经济腾飞的同时，实施“全民免费医疗”这一具有里程碑意义的惠民工程，将有限财力用于民生，还富于民，缓解“因病致贫、因病返贫”现象，是对医改在供方、需方同时加大投入的政策导向下的一种探索，其行为本身值得肯定。但是，在改革推进过程中出现的机制性缺陷，使得神木医改已经出现了骑虎难下的局面。神木玩得动全民免费医疗吗?“内外有别”的全民免费政策是否缺乏“公平性”起点?神木医改如何解决现有的机制性缺陷?

[解析]

“激进式”医改存在

哪些风险和压力

张占斌(国家行政学院经济学部副主任)

神木“全民免费医疗”政策设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改，突出城乡一体化思路，让人人享有福利性质的套平、统一的医疗服务。但是，好的出发点未必表明过程顺利、结果成功。“免费”公共产品的需求是无止境的，神木的“全民免费”医疗政策实施2个多月来，其操作层面出现的种种问题，产生的种种困惑，也让当地官员感受到了风险和压力。

其一、求医潮涌入定点医院，财政压力陡增。神未县共有39万多人口，“全民免费医疗”基金来源主要是县财政拨付的资金，据初步测算，实施“全民免费医疗”制度后，县财政一年需要补贴1.5亿元以上的資金，人均400元左右。“全民免费医疗”实施首月累计接收住院患者2070人，报销总额预计960万元左右。长此以往，财政难以为继。

其二、医疗资源浪费，医疗服务效率降低。“有病的住不进，治好的不出院，没病的也住院。”是神木县定点医院目前的真实写照。“免费的午餐”使得广大患者蜂拥而至，不管大病小病，不管治疗还是休养，都希望“自己”利益最大化，能够得到及时、满意的治疗，患者想用好药，又想免费；床位紧张，都想尽快入院；医生护士工作压力加大，服务质量难以保证。长此以往，医患关系会产生新的矛盾，众多患者将承担过多的时间等机会成本，即在政府大幅度减轻公众就医的费用负担的同时，却不足以保证其就医效率，若演化下去，一些有权、有钱的人可能通过权力分配或收买的方式优先获得医疗服务，而一些社会底层人群被排斥在外，从而与医改初衷背道而驰，产生新的社会不公。

其三、应对突发公共卫生事件应急能力相对脆弱。“全民免费医疗”政策之下，神木医疗体系疲惫不堪，医疗资源失控性紧缺，“重治疗轻预防”的现象依然存在，一旦出现突发公共卫生事件，神木医疗体系将难于应对。

其四、报销范围过广，难防道德风险。《冲木县全民免费医疗实施办法(试行)》规定的报销范围很广，甚至包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费。在“免费”的激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，最终政府会陷入两难境地。

其五、有限资源高度竞争，催生腐败。求医潮规模庞大，病床成了稀缺品，掌握有限资源的利益相关者便成众人追逐的目标，拉关系、讲人情，会催生新的腐败。

其六、政府出台“有限免费医疗”政策冠以“全民免费”标题，虽极具诱惑力，但作为政府文件，不够严谨。

[纵深]

公共品缘何缺失公正性

杨雪冬(北京大学中国政府创新研究中心副主任)

要实现公共品提供的公正性，不仅要增加公共品数量，还要保障公共品覆盖对象的公平。这就需要把经济发展水平或者政府财政能力与合理的制度设计有机结合起来，使社会每个成员都能够分享到增加的公共品。如果没有合理的制度设计，即便增加了公共品的数量，也会带来公共品分享上的新的社会不公正。陕西省神木县从今年3月份以来实行的“全民免费医疗”改革就潜藏着这种危险。

这种潜在的社会不公正体现在两个方面：一是公共品的分享者只局限于有当地户口的居民，为当地经济发展做出贡献的外来工没有资格享受这种公共品。这是真正“地方意义”的、有资格限制的公共品；二是即便是在本地居民中间，由于制度设计的不精细、不合理，公共品的分享也容易失掉公平性。个人关系、行政权力、信息不畅等因素的存在，使得公共品难以有效地到达最需要者手里，从而也削弱了公共品提供的效率和效益。比较而言，第一种不公正是结构性的，反映的是整个国家的城乡分割体制，是单个地方政府难以克服的；第二种不公正是机制性的，反映的是制度设计者没有精心规划，全面评估和分析制度运行中可能遇到的各种问题。机制性不公正是可以通过完善制度，加强管理来克服的。

在神木县的改革中，当地政府所说的“全民免费医疗”是只针对“神木人”的免费医疗，而非针对在神木县的公民的免费医疗。在神木县卫生局的网站上，我们可以看到卫生局关于《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》的解读。对于“免费对象”，卫生局的解释是这样的：“全民免费医疗的对象为全县干部职工和城乡居民。具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。”除了户口标准外，神木县还设定了另外一条标准，即“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”显然，当地政府试图用合作医疗制度和职工医疗保险制度来为“全面免费医疗”提供医疗费用分摊的制度性支持。但是，由于合作医疗制度和职工医疗保险制度还没有实现真正的全覆盖，这实际上也限制了当地居民真正享有免费医疗。

神木县之所以敢于提出“全民免费医疗”，主要由于其强大的地方财政收入。根据报道，2008年当地人均生产总值6.87万元，远远超过全面小康社会人均生产总值3000美元的标准；财政总收入达到71亿元，其中地方财政收入16.7亿元。综合实力位居陕西省第一位，全国排第92位。然而，作为中国第一产煤县，当地财政收入主要依靠的是煤炭、电力、化工等资源型产业。而这些行业的从业者大部分来自外地。尽管我们没有找到在当地工作的外来人口数量的统计数字。但是根据经验，应该有相当的数量。这些人从事着高危的职业，有的可能在当地工作多年。他们应该比那些“户口在本县而长期在外就读、工作、居住或打工的人员”更应该成为“全民免费医疗”的享受者。遗憾的是，我们没有看到关于对这个群体提供社会医疗保

障的报道。

这种“内外有别”的公共品提供方式现在被各地政府普遍采用。这说明了，我们在实现基本公共品均等化的过程中，不仅要克服城乡差距，也要克服地区间封锁。在改革开放30年后，流动人口已经成为经济发达地区最重要的劳动力大军，克服地区间封锁尤其迫切，因为这是对为当地经济腾飞做出贡献的流动人口基本权利的承认与肯定。遗憾的是，我们还没有看到这方面的探索或创新。这些地方在区别公共品享有者的时候，采取的依然是具有歧视倾向的户口或居住地标准。

除了这种“内外有别”式的不公正外，在神木县才实行了近3个月的“全民免费医疗”推进过程中，也出现了当地居民享受医疗资源的不公平现象。根据报道，在“免费医疗”口号的诱惑下，大量的求医者涌入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高数量。因此，出现了这样的现象：一方面许多应该住院的病人因为医院病床紧张无法住院，另一方面则是一些可以出院的患者继续留在医院，不想办理出院手续。在他们看来，自己能住院是经过好多天的等待才实现的。更重要的是，根据“免费医疗”方案规定，如果出院，一些可以免费的医疗服务就没有了。所以“与其回家自己花钱休养，还不如再住两个礼拜继续免费治疗。”

必须承认，多种因素造成了这个结果，比如当地医疗机构的接待能力与居民医疗要求之间长期形成的不对称关系，当地居民对“免费医疗”的过度解读等，但是，有一个因素是非常现实，而且可以较快调整的。那就是“免费医疗”的运行机制在设计上还不完善。比如没有对当地医疗需求的整体评估，没有设计有效可行的“出院机制”，没有对当地居民进行更为充分而全面的宣传解释，等等。这些是医疗行政机关应该考虑到的问题，也是可以提高整套制度运行绩效的便利措施。

作为一个旁观者，我很佩服当地政府的这种探索精神，尤其是其愿意把经济增长带来的财政收益投入到公共服务领域这种意识。现在我们要关注的是，如何解决现有的机制性问题，使当地医疗服务与居民的健康要求匹配起來；如果可能的话，当地政府应该探索把那些外来劳动的医疗保障也建立起来，为我国的城乡统筹、地区统筹关系的理顺提供可行的经验。这样，也许就能够超越某些地方领导利用创新“做秀”而弄巧成拙的困境，使创新真正地成为“不折腾”的探索。

[路径]

如何建立激励约束机制

张占斌(国家行政学院经济学部副主任)

一套完善的医疗体系必须有与之配套的成熟机制，如何把惠民医疗工程做成更加科学的民心工程，神木的决策部门需要进行更多现实的思索和科学的考量。

神木依资源而富，依靠的是先天优势。富了之后不忘百姓，是好事，但是让有限的公共资源更好地服务于公共利益，更应该宏观考虑、全面考虑、统筹考虑。

政策不是儿戏，朝令夕改不是不行，但应慎重，不能落差太大，不能变化太大。给人希望后再让人失望的政策，不仅有损政府的权威性和公信力，甚至会导致部分患者因治疗计划变故而耽误康复，也会产生新的不公平。最终政府会陷入两难境地，继续维系或提高医疗保障水平，财政将更加难以为继，而一旦降低，会引发更大社会问题。英国等实行全民免费医疗制度的国家，都曾无法摆脱这种效率低下带来的弊端。因此，在财力有限的情况下，要保持“免费医疗政策”的长期性和可持续性，“渐进式”推进似乎更为妥当。

神木身处困局最主要的根源还在于医疗保障相关法律法规的缺失和软弱，使其在资金筹措、医疗管理、民众规范三方面都手足无措。神木“全民免费医疗”政策运行2个多月以来出现的种种问题，离不开其制度设计的缺陷。政府身为医改的推动者和补贴财政保障的支付者，在制度设计上缺少制衡约束机制。同时，由于缺少医疗费用的控制机制，政府买单的过度医疗风险不可避免。而公众和医院双重道德风险的考验，也使得政府承担了太大的监督成本。

出现问题，必须在具体实践中找到解决之道。神木县可以考虑引入一些机制，约束患者和医院。一是让患者承担一部分费用，以此向患者提供一种激励约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为；=是引入中介组织，比如强制个人购买医疗保险，而医疗保险市场是竞争性的，由它们来约束医院；三是强化单病种付费约束机制，当达到病种付费限度时，医生便要提醒患者及时出院，否则将由自己承扭此后的医疗费用。而在医疗设施充足情况下，也可以从制度上防止医生过度滞留患者住院的情况。在新医改方案中也明确涉及这一机制，这样能够在医患之间建立一种激励约束机制，既能保证患者享受到适当的医疗保障服务，也能有效控制费用规模，避免过度浪费，免得单病进去，多病治疗；四是加大惩罚力度，规范就医和住院制度，比如对轻病住院、病愈而不出院的患者可以规定必要的惩罚性收费措施，对于借机发财的医疗机构可以通过增加透明度等方式，规制各种过度医疗行为的发生。

为破冰者，其遭遇的困难自然要比后来者多得多，神木“全民免费医疗”模式的突破和局限值得研究。在缺少完善的公平与效率有机结合的付费机制下，神木县这一医改模式虽然出发点很好，但难以避免制度缺陷带来的诸多弊端，现阶段不宜广泛提倡。对于我国发展情况各异的地区而言，与国家新医改方案同步，加强医疗基础建设，向大病重病和困难病人报销倾斜，则更为可行。