糖尿病患者伴意识障碍４２例临床分析

张晓敏　胡小川

[摘要] 目的：探讨糖尿病患者发生意识障碍的病因。方法：42例确诊糖尿病的患者，根据实验室检查及头颅CT结果明确病因。结果：低血糖30例，占71%，高渗性非酮症糖尿病昏迷及酮症酸中毒各3例，占14%，脑卒中6例，占14%。结论： 糖尿病患者发生意识障碍以低血糖症为常见病因，血糖监测和头颅CT检查可明确诊断，避免误诊，提高抢救成功率。

[关键词] 糖尿病；意识障碍；血糖监测

[中图分类号]R587.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-147-02

糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，为近年来发病率快速增长的疾病之一。糖尿病患者出现意识障碍在临床上并不少见，起病急，严重威胁着患者的生命，及时的诊断和治疗具有重要意义。本文总结42

例的糖尿病患者伴意识障碍的临床资料，旨在提高对本病的认识，引起同道们的重视。

1资料与方法

1.1一般资料

本组收集2005年1月～2008年12月收住的急诊患者。男性18例，女性24例，年龄54～78岁，全部患者均有明确的糖尿病史，诊断符合WHO所建议的糖尿病诊断标准[1]。病程4个月～20年，伴有高血压病34例，冠心病14例，肾损害8例，高脂血症26例，脑梗死4例（遗留肢体轻瘫）。发病前使用降糖药40例，其中5例服用消渴丸，10例服用优降糖，7例服用格列吡嗪，8例服用格列齐特，2例服用格列美脲，8例使用诺和灵30R胰岛素，2例未用降糖药物。

1.2临床表现

发病时间：早晨4～6时12例，白天空腹状态下发病18例，进餐后发病8例，晚间临睡前发病4例，所有患者均有不同程度的意识障碍，嗜睡4例，昏迷23例，反应迟钝15例，抽搐2例。中枢性偏瘫10例，四肢瘫5例，肢体肌力Ⅰ～Ⅳ级不等，23例引出病理反射。

1.3辅助检查

发病后30 min～24 h查血糖0.8～2.8 mmol/L 22例，2.9～8.0 mmol/L 8例，8.1～20 mmol/L 5例，21～35 mmol/L 7例，头颅CT检查，丘脑出血2例，基底节出血1例，多发性腔隙性梗死7例（包括4例非本次责任病灶），其余32例未见异常。

1.4诊断情况

糖尿病酮症酸中毒3例，高血糖高渗状态3例，药物性低血糖症30例，脑出血3例，脑梗死3例。

2治疗与转归

低血糖患者给予50%葡萄糖40 ml静推后很快转醒，鼓励进食。有4例于2 h后再次昏迷，予以10%葡萄糖注射液静点，维持24 h。脑卒中给予脱水、利尿等对症处理。糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗状态给予大量补液、补钾及普通胰岛素静点。入院24 h内死亡3例，其中糖尿病酮症酸中毒1例，高血糖高渗状态2例。

3 讨论

目前全球糖尿病患者已超过1.2亿，我国患者数居世界第二。我国糖尿病患者由1979年的不足1%发展至目前的4.6%，到2015年，患者数可能超过6 000万[2]。糖尿病是慢性进行性疾病，它可引起全身各系统的病变，出现慢性并发症，还可因血糖控制不良、用药不当，各种感染、创伤等应激反应引起糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等急性并发症。

控制血糖的药物有口服降糖药和胰岛素。磺脲类药物由于价格低廉，在基层医院广泛使用。使用磺脲类药物和胰岛素均有引发低血糖的危险，一般认为血浆葡萄糖浓度低于2.5 mmol/L可诊断低血糖，其临床表现的严重程度还取决于低血糖浓度、发生速度及持续时间、机体反应性、年龄等[3]。本组以老年人多见。60岁以上患者40例，占95%。由于老年糖尿病者临床和功能的异质性，常伴有心肾功能损害，心功能不全导致肾血流量减少，肾功能不全致肾小球滤过率降低，致降糖药物在体内积蓄，发生低血糖。同时应用对乙酰氨基酚、普萘洛尔、保泰松、酚妥拉明等有降糖功效的药物，亦增加低血糖发生率。现行糖尿病控制目标是把血糖尽可能完全地控制到接近正常。有实验研究结果表明，应用强化血糖治疗，可减少微血管并发症的发生，同时亦带来低血糖发生率增加。患者随糖尿病病程延长和自主神经系统损伤，对低血糖的对抗调节能力越来越差，可出现无知觉性低血糖综合征，因缺乏交感神经兴奋前驱症状而迅速进入昏迷状态。低血糖可引起生理性应激，反射性致脑血管痉挛或选择性损害脆弱神经元，临床表现为肢体瘫痪、失语及意识障碍，临床容易误诊为脑血管疾病[4-5]。资料显示药物性低血糖症30例，占71%（30/42），给予升血糖治疗后，病情缓解，神经系统体征呈可逆行恢复，做头颅CT检查无异常。新发急性脑卒中6例，占14%（6/42），与本组患者并存高血糖、高血压、高血脂，导致脑动脉硬化相关。

另外，本组因高血糖而诱发的糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态各3例，其中未服降糖药2例，未饮食控制2例，入院经抢救无效24 h内死亡3例。这两种急性并发症随糖尿病的治疗进展而逐年减少，但其死亡率仍高，抢救成功率低。因此，对糖尿病患者的治疗必须遵循全面综合治疗原则，改变生活方式，定期监测血糖，加强糖尿病知识教育，注意识别血糖治疗过程中的黎明现象和Somogyi效应，及时调整治疗方案，才能有效减少急性并发症的发生，特别是低血糖症的出现。

[参考文献]

[1]王吉耀,廖二元,胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:969-997.

[2]Pau XR,Yang WY,Li GW,et al.Prevalence of diqabetes and its risk factors in China1994[J].Diabetes Care,1997,1:1664-1669.

[3]陆再英,钟南山,谢毅,等. 内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:796-798.

[4]魏东宁,李天仓,陈小星,等.貌似脑梗塞的低血糖性偏瘫二例[J].临床神经病学杂志,1994,7(6):360.

[5]周德亮.200例老年糖尿病并发症的临床分析[J].中国现代医生，2008，46（20）：86.

（收稿日期：2009-02-26）