输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石

张朝晖　杨仲兴　彭建新　东　武　刘　磊

【摘要】 目的 探讨经钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性及安全性。方法 回顾性分析22例输尿管结石应用经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗的临床资料，其中输尿管上段结石3例、中段5例、下段14例。结果 本组22例经钬激光碎石术治疗一次性碎石成功率为90.9%(20/22)，碎石失败率为9.1%。术后有5例出现不同程度的血尿，2例出现发热，应用抗生素及对症治疗后痊愈。结论 输尿管镜下钬激光碎石是治疗输尿管结石是一种安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。

【关键词】输尿管镜；钬激光；输尿管结石

随着腔内微创泌尿外科技术和设备的发展，开放手术治疗输尿管结石大大减少，而利用输尿管镜来治疗输尿管结石日趋增多。特别是在8/9.8F等小口径输尿管镜得到广泛推广之后，输尿管镜碎石术已经成为治疗输尿管结石的最主要的手段之一^[1]。本院于2006年10月至2007年9月应用输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石22例，效果良好，现将临床应用体会报告如下。

1.1 临床资料 本组22例患者中男16例，女6例，年龄23~71岁，平均47.3岁。单发结石18例，多发结石4例，病程为1个月~2年，平均6个月。22例均行KUB、IW及B超等检查。8例输尿管逆行造影检查。结石位于输尿管上段3例、中段5例、下段14例，其中肾结石经ESWL治疗后形成输尿管石街1例，输尿管石街B超提示长度为2.6 cm。左侧14例、右侧8例。结石横径0.6~1.2 cm，纵径0.8~1.4 cm。均有反复发作的肾绞痛，9例在肾绞痛发作时伴全程肉眼血尿。体检：患侧肾区叩击痛均呈阳性，12例患侧输尿管走行区深压痛阳性。

1.2 方法 采用德国产Wolf F8/9.8输尿管镜和国产的钬激光碎石机。患者取截石位，采用连续硬脊膜外阻滞麻醉。在连续注水情况下经尿道插入Wolf F9.8输尿管镜至膀胱。观察输尿管开口位置，置入输尿管导管，然后在用注射器加压注水扩张输尿管开口的同时，采取直入法或上挑法、旋转侧入法沿输尿管导管插入输尿管镜，到达结石部位后，退出输尿管导管。光导纤维自操作通道插至结石处，直抵结石，能量为0.5~1.0 J，将结石粉碎至2 mm以下，碎石结束后常规放置双J管2~4周。

2 结果

本组22例经钬激光碎石术治疗一次性碎石成功率90.9%(20/22)，其中输尿管上段结石2例，中段5例，下段13(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排净。碎石失败共2例，占9.1%，其中1例输尿管上段结石移位于肾盂，经ESWL治愈，置镜失败1例后改行手术治愈。术后有5例出现不同程度的血尿，2例出现发热，应用抗生素及对症治疗后痊愈。

3 讨论

随着激光碎石技术的进步，输尿管镜钬激光碎石术已逐步推广应用^[2,3]，钬激光是固态脉冲激光，其光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡，瞬间功率达10 kW，可粉碎各种成分的结石。同时因水吸收了大量的能量，使其穿透深度小于0.5 mm，减少了对周围组织的损伤。钬激光碎石有震动小、结石不易移动等优点，特别对结石质硬“如铁”的，比气压弹道碎石更具明显的碎石效果，并可将结石附近的肉芽一并处理，从而达到很理想的效果^[4]。钬激光以脉冲方式发射，瞬时功率可高达10 kW，足以粉碎各种成分及密度的结石，同时具有切割、汽化及止血等功能^[5]。本组22例经钬激光碎石术治疗一次性碎石成功率90.9%，其中输尿管上段结石2例，中段5例，下段13例(包括1例形成的石街)，全部碎石成功排净。碎石失败共2例，其中1例输尿管上段结石移位于肾盂，经ESWL治愈，置镜失败1例后改行手术治愈。

经输尿管镜钬激光碎石时可因结石向上移位至肾盂或肾盏而致不能碎石，常发生于上段结石，偶发生于中、下段嵌顿结石，结石下方狭窄上段扩张且冲水压力过高时亦可发生。本组1例输尿管上段结石移位于肾盂，发生于开展输尿管镜早期，此时用输尿管硬镜就不好处理，经ESWL治愈。通过总结经验，笔者主要采取以下措施防止结石的移位：①碎石过程中尽量减慢冲洗液的流速，以视野清晰为度；②钬激光碎石时能量设定在<1.0 J范围内，因为>1.0 J时，可能产生较大冲击力，碎石块较大，不利于结石的粉碎，又易于移位；③碎石时从结石边缘开始，将结石呈虫蚀样击碎。避免从中心开始碎石，因为从中心开始碎石，整个结石有可能被碎成几十块，其中大部分需再次粉碎，有的可能被水流冲出视野或冲至肾盂；④如果息肉包裹结石，先将息肉汽化掉一半，保留与结石粘住的另一半，以便碎石时与结石保持一定的拉力。待暴露的结石粉碎后，再一边汽化剩余之息肉一边碎石；⑤碎石过程中当残余结石已松动时，可置入输尿管导管或旧斑马导丝压住结石上方，以阻隔结石的上移；⑥如结石上方输尿管扩张较明显，且结石已明显游离，则以套石篮或三爪钳固定结石后将其粉碎，也可将结石拖至输尿管下段或狭窄处，予以碎石。

术后高热在经输尿管硬镜钬激光碎石的患者中亦有一定的发生率。其主要原因有：因为梗阻，术前就有感染的存在，手术时因高压冲洗致肾周淋巴静脉返流，肾周水肿。我们体会，在围手术期恰当地应用抗生素可以很好地避免这一并发症的发生，而且碎石后双J管的短期放置对肾周水肿的消退有一定作用^[6]。本组发生的2例术后高热，应用抗生素及对症治疗后痊愈。

综上所述，钬激光碎石术治疗输尿管结石，特别是中下段结石，具有组织损伤轻、痛苦小、疗效确切、安全、恢复快等优点；对同时处理合并的输尿管疾病，如输尿管息肉，炎性狭窄等也不失为一种安全、快速、有效的方法。

参 考 文 献

［1］ 黄健，李逊．微创泌尿外科学．湖北科学技术出版社，2005：256-268.

［2］ GUPTA P K，Is the holmium：YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter A 3-year retrospective study．J EEndouro，2007，21(3)：305-309.

［3］ DENSTEDT J D，RAZVI H A，ROWE E，et al．Investigation of the tissue efects of a new device for intracorpoeral lithotripsy-the Swiss Lithoclast．J Uorl，1995，153(2)：535-537.

［4］ Chen C S，Wu C F，Shee J J，et aI．Holmium：YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteralstones>2 cm．J Endourol，2005，19：780-784.

［5］ Maheshwari P N，Shah H N．In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethralcalculi．J Endourol，2005，19：1009-1011.

［6］ 庞自力，肖传国，曾甫清，等．输尿管镜钬激光治疗输尿管结石53例．临床泌尿外科杂志，2003，18：330-331.