外伤性鼓膜穿孔的临床诊治分析

赵秀华　李群义　李秀华　刘秀英

[摘要] 目的：对鼓膜外伤穿孔临床特征、发生机制及临床诊断和治疗方法进行探讨。方法：对101例外伤性鼓膜穿孔患者临床诊治进行回顾性分析。结果：本组101例外伤性鼓膜穿孔患者经上述治疗约4周，症状显著缓解、穿孔完全愈合的82例(81.2％)；症状明显好转、鼓膜穿孔缩小、趋向愈合的14例(13.9％)；3例无变化；2例继发感染。总有效率为95.1％。结论：外伤性鼓膜穿孔分为直接损伤(如挖耳、灼伤)和间接损伤。穿孔大小是影响愈合的重要因素，穿孔越小越适宜非手术治疗，但一旦穿孔愈合出现停滞也应立即手术治疗，以尽快恢复鼓室的完整性和稳定性，防止中耳感染，保护内耳，改善听力。

[关键词] 外伤性鼓膜穿孔；病理机制；诊断；治疗

[中图分类号] R764.8+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-159-02

头面部外伤常可累及鼓膜，由此引起的鼓膜外伤性穿孔及听觉损伤临床多见。外伤性鼓膜穿孔为耳鼻喉科常见医疗鉴定的疾病。鼓膜穿孔是否与外伤有关，穿孔大小是否与听力损失程度相关，对法医学和耳科临床诊断具有重要意义[1-2]。为提高急救和早期处置口腔颌面部创伤的水平。在此，笔者对101例外伤性鼓膜穿孔患者的临床诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组外伤性鼓膜穿孔患者101例，其中，男26例，女75例；年龄9～48岁，平均24.5岁，均为单耳发病。

1.2 损伤方式

拳掌击伤70例；挖耳误伤13例，异物或取异物伤7例，车祸碰撞伤11例。穿孔部位及形态：紧张部前下象限单个小裂隙状孔形16例，中裂隙状孔形8例；紧张部后下象限单个小裂隙状孔形37例，中裂隙状孔形22例，大穿孔13例，双穿孔形5例。

1.3 临床表现

全部病例均有耳痛、耳鸣、耳闷塞和听力下降，其中，气、骨导下降20～30 dB 55例，下降30～40 dB 14例，纯气导下降约20 dB的27例，另有5例因耳鸣、眩晕严重，其纯音测听无法配合。

1.4 检查方法

所有患者就诊时询问受伤原因、部位及其伴随症状，常规检查外耳道及鼓膜，利用电耳镜和耳内镜对鼓膜进行详细检查，同时行全身检查及神经系统检查。行纯音听阈、声阻抗测定，颞骨薄层及颅脑CT扫描，对可疑伪聋者行伪聋检查。

1.5 治疗方法

①保持外、中耳干燥，嘱患者勿用力擤鼻涕，防止感冒，耳道内禁止冲洗及滴药，耳道内或鼓膜上的血块不予清除。②抗生素的应用，选择对G+菌敏感的药物早期足量全身用药，防止伤口感染；避免使用耳毒性类药物，并常规给予破伤风抗毒素注射。③神经营养和改善内耳微循环，早期使用此类药对缓解内耳损害及改善预后举足轻重。④维生素的补充以及对症治疗，可促进穿孔处上皮与黏膜的愈合。

2 结果

本组101例外伤性鼓膜穿孔患者经上述治疗约4周，症状显著缓解、穿孔完全愈合的82例(81.2％)；症状明显好转、鼓膜穿孔缩小、趋向愈合的14例(13.9％)；3例无变化；2例继发感染。总有效率约为95.1％。

3 讨论

3.1 外伤性鼓膜穿孔的病理机制

外伤性鼓膜穿孔[3]分为直接损伤(如挖耳、灼伤)和间接损伤，间接损伤多见于外力作用于耳部时，外耳道内产生类似于冲击波的瞬时超压，直接作用于鼓膜，由于咽鼓管未能及时开放，未能及时调节鼓膜内外的气压平衡，鼓膜内外的瞬时压力差超过了鼓膜所能承受的张力极限，导致鼓膜破裂；外力作用于鼓室可引起出血，还可造成卵圆窗破裂，膜迷路内的淋巴液受到剧烈震荡，由此产生的剪切力与挤压力可引起基底膜、前庭膜和血管纹等结构的机械性损伤，引起平衡与听觉功能的障碍，出现眩晕和感音性聋；脑组织受到震荡冲击伤，可造成脑震荡，严重者可以发生颞骨骨折，出现面瘫、严重的感音神经性聋甚至全聋。

鼓膜为较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力。当耳道内压力达到16×105 dyn/cm2 （1 dyn/cm2=0.1 Pa）时，正常鼓膜可发生破裂，较薄的鼓膜在压力达0.52×105 dyn/cm2时即可发生破裂[4]。外伤性鼓膜穿孔多因拳击所致。本组拳掌击伤所致鼓膜穿孔70例，占69.3%，其机制为：当拳击或掌击耳部时外耳道口被封闭，外耳道内气体形成高压。当压力超过鼓膜的弹性限度时造成鼓膜穿孔。

鼓膜破裂可引起以低频下降为主的轻度传导性聋。间接外力可使听骨链发生中断、脱位等改变。砧骨的长突与镫骨的连接较为薄弱，容易脱位、骨折，在一定的外力冲击下，就容易受到损伤，听力检查多呈中重度传导性聋的表现，也可表现为混合性聋，可能合并有耳蜗的功能损伤。

3.2外伤性鼓膜穿孔的诊断及治疗

鼓膜穿孔有外伤性与非外伤之分[3，5]。而非外伤性鼓膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常见。因此。外伤性穿孔与炎性穿孔区分在医疗鉴定中有重要意义。两者鉴别主要依据穿孔形态的观察。外伤性鼓膜穿孔：①鼓膜充血、水肿、黏膜下出血，创缘渗血或有血痂附着。部位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形。②穿孔边缘锐利、卷曲，鼓室黏膜正常。炎性穿孔常为鼓膜紧张部的圆形或类圆形穿孔，穿孔边缘圆钝，鼓室黏膜潮湿、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改变可通过鼓膜照相系统清晰显示。

外伤性鼓膜穿孔是耳科急症，临床常见，及时、准确的治疗，病程短，疗效高，不用做手术，可有效地预防慢性化脓性中耳炎。外伤性鼓膜穿孔多数可以自愈，以保守治疗为主，如保守治疗一段时间穿孔未愈合，可以行鼓膜成形术。鼓膜成形术是治疗鼓膜穿孔最有效的方法，临床上常用的方法有外植法、内植法、夹层法。为了尽早愈合穿孔，预防中耳感染，特别对中、大型穿孔，应在耳内镜下行修复手术。内镜下微创手术具有创伤小、痛苦少、术野清、操作方便等特点[5]。

[参考文献]

[1]黄选兆,汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京:人民卫生出版社,2000:l102-1103.

[2]王贤文,田道法,陈协云,等．掌拳打击所致外伤性鼓膜穿孔的临床回顾与分析[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,9(6):355-357；

[3]李朝军,刘兆华,朱佩芳．听器冲击伤诊断治疗和防护研究现状与展望[J]．听力学及言语疾病杂志,2003,11(2):142-143.

[4]吴鸿斌,海光辉,藏鸿,等．Sorbalgon贴补治疗外伤性鼓膜穿孔[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(2):151-152.

[5]史振铎,张喜仁．耳内镜在鼓膜修补术中的应用(附96例报告)[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005,11(1):23.

（收稿日期：2008-12-28）