肾移植术后肺部感染的临床表现及治疗６例分析

刘　新　郑玉刚　迟树平　李惊姝　张子良

[摘要] 目的：分析我院肾移植术后肺部感染的临床表现及特点。方法：回顾性分析6例肾移植术后肺部感染的临床资料。结果：6例患者均表现为临床病情复杂，早期症状多不典型，发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，进展后出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征。结论：肾移植术后肺部感染的发生率明显高于免疫力正常的人群，临床医生应了解器官移植术后肺部感染的病原谱，根据临床症状采取适当的处理措施，以提高患者的人/肾存活率。

[关键词] 肾移植；感染；肺

[中图分类号] R563[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-040－０2

2001年12月~2006年12月，我院共完成同种异体肾移植术126例，期间发生术后重度肺内感染病例6例，总结诊疗过程，报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例，年龄34～51岁，平均39.2岁。多于术后3～6个月发生肺内感染，其临床病情复杂，早期症状多不典型。发热为所有肺部感染的最主要症状，其特点为体温高于38.5℃多见，发热之前常常伴有畏寒，发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，进展后出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸困难，频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），影像学早期无特殊性改变，进展后为间质性改变，以局灶性片状浸润、斑片状阴影多见，重症可发展为肺实变。

1.2 诊断方法

为明确病原体，需常规多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验，快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌，高热病例体温>39℃时抽血培养及药敏试验，同时行血病毒谱检测。还可行纤维支气管镜检查，取气管深部痰或肺泡灌洗液行培养及药敏试验，以尽早明确病原体指导临床治疗。常规行胸部X线片及双肺ＣＴ检查，及时行血气分析。

1.3 治疗

①早期联合用药：由于肾移植术后肺部感染往往为混合感染，且我院对感染病原体检测水平有限，给予经验性联合用药能及时全面覆盖各种病原体，本组通常应用头孢菌素、更昔络韦、氟康唑，达到早期控制细菌、病毒、真菌感染，从而减少严重并发症的发生。②及时调整免疫抑制剂治疗方案：酌情减少环孢素Ａ、骁悉、普乐可复等免疫抑制抗排斥药剂量，调整其组合。对进展快，迅速出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸困难，频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，采取停用免疫抑制剂，给予糖皮质激素冲击治疗，多用甲基强的松龙40 mg，每日1～2次静推。③支持治疗。合并白血症的患者，及时补充清蛋白可以提高免疫力，减少肺间质渗出，延缓肺部病变进展。严密监测各项生化指标，特别是水电解质平衡、肝肾功能、血糖水平及氮平衡状态等，避免加重代谢紊乱。④在出现严重并发症时，如低氧血症、呼吸衰竭、ARDS，及早给予面罩吸氧或无创正压呼吸机辅助呼吸，本组有3例患者及时应用了无创正压呼吸机辅助呼吸，改善通气，低氧血症症状及时予以缓解，挽救了患者生命。

2 结果

本组6例患者中只有1例痰培养发现为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌引起的感染，其余均未检测出病原菌，其中包括1例行纤维支气管镜检查，取气管深部痰行培养及药敏试验者。这种结果可能与我院现有检测手段不完善有关。

3 讨论

肺部感染在肾移植术后的感染中最常见，也是肾移植受者最主要的死亡原因之一。肾移植术后肺部感染的特点是起病急、进展快、早期即可出现低氧血症，如发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率可高达50%以上[1]。病原体种类主要可分如下几大类：①细菌。术后1个月内或6个月后的感染多为一般常见社区获得性感染，常见细菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。而术后2～6个月间检出多为顽固、罕见菌，如李斯特菌、军团菌等。②病毒。主要为巨细胞病毒。③真菌。多为曲霉菌、热带念珠菌、白色念珠菌等。④寄生虫。如卡氏肺孢子虫。⑤结核菌。如抗酸杆菌、非抗酸杆菌分枝杆菌。后4类多于术后2个月后检出。国内部分临床病例探讨发现：细菌、巨细胞病毒、真菌、结核感染在肺部感染中所占比例分别为66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%[2]。为了明确病原体，需多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验，快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌，同时行血中病毒抗原检测和巨细胞病毒（CMV）抗体检测（双份血清标本查抗-CMV-ＩgＧ和抗-CMV-ＩgM），尿CMV快速培养[3]。还可行纤维支气管镜检查，取气管深部痰或肺泡灌洗液行培养及药敏试验，以尽早明确病原体指导临床治疗。

但在具体临床实践中，由于感染的复杂性或临床实验室检测技术所限，有时对病原体的检测往往存在较大困难，如本组6例患者中只有1例痰培养发现为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌引起的感染，其余均未检测出病原菌。因此，根据发病特点、病情进展情况及影像学检查结果及时作出临床诊断并早期开始治疗，便成为控制感染发展、挽救患者生命的关键治疗措施。本组更倾向于依靠影像学检查来寻找可能的感染病原体征象，值得注意的是，发病早期X线胸片往往无特殊改变，而此时行双肺ＣＴ检查却能发现病变。X线胸片早期通常无特殊性改变，进展后为间质性改变，以局灶性片状浸润、斑片状阴影多见，最后可发展为肺实变，所以笔者建议肾移植术后肺内感染时应将双肺ＣＴ检查列为常规检查项目。

肾移植术后肺内感染的治疗一向是移植医师面对的一个较棘手的问题，一方面患者病情可能迅速进展，而针对病原体的检查有时又比较困难，因此，需要制定一个可行的治疗原则。所有病例皆应考虑细菌、真菌、病毒、支原体先后或同时感染的可能，不要在病原、病因学上浪费太多精力及时间，以免延误治疗。当然，病原、病因学的检查必须全面完成以明确诊断并指导治疗。

总结我们的诊治经验，通常采用如下原则：①早期联合用药：我们通常应用头孢菌素、更昔洛韦、氟康唑，达到早期控制细菌、病毒、真菌感染，从而减少严重并发症的发生。②及时调整免疫抑制剂治疗方案：酌情减少环孢素Ａ、骁悉、普乐可复等免疫抑制抗排斥药剂量，调整其组合。对进展快，迅速出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，采取停用免疫抑制剂，给予甲基强的松龙预防排斥。③支持治疗。④在出现严重并发症时，如低氧血症、呼吸衰竭、ARDS，及早给予面罩吸氧或。呼吸机使用有助于提高血氧分压，改善肺换气功能，纠正组织缺氧状态，在肾移植术后严重肺感染的救治中具有特殊价值[4]。本组有3例患者及时应用了无创正压呼吸机辅助呼吸，改善通气，低氧血症症状及时予以缓解，挽救了患者生命。无创正压呼吸机辅助呼吸的优点主要有：无需气管插管或气管切开，减少患者痛苦；能正常吞咽、进食和讲话，保留生理性咳嗽；保留上呼吸道加温、湿化和过滤功能，可间歇使用，容易脱机等。由于无需建立有创人工气道，呼吸机相关性肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少[5]。

[参考文献]

[1]黎磊石. 中国肾移植手册[M].香港:生命科学支持有限公司,2005:219-226.

[2]贺西南,黄国东,赵勇,等.肾移植术后肺部感染的临床探讨[J].青海医药杂志,2004,34(7):1-3.

[3]王海灏,赵建平,张伟杰,等.器官移植术后肺部感染的特点及治疗[J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(6):355-356.

[4]宋志芳,俞康龙,单红卫,等.机械通气在肾移植术后间质性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征抢救中的价值探讨[J].中国危重病急救医学,2003, 15:358-361.

[5]林庆安,赖国祥,柳德灵,等.肾移植术后肺感染致急性呼吸窘迫综合征的无创机械通气治疗[J].中国危重病急救医学,2006,18(7):430.

（收稿日期：2009-01-08）