动态心电图监测冠心病无症状心肌缺血的意义

2009-07-15高丙玲

中国医药导报 2009年18期

高丙玲

[摘要] 目的：探讨无症状心肌缺血的发生率及发生规律。方法：采用Century Holter Series 2000分析系统对130例冠心病患者进行24 h心电图监测，嘱患者记录生活日志和胸痛发作时间，专业动态心电图医师佩戴并分析心率、ST段及T波等指标。结果：130例患者发生ST段压低965阵次，其中，无症状心肌缺血发生685阵次，占71%；有症状心肌缺血发生280阵次，占29%。ST下移幅度为0.1～0.5 mV，快频率依赖型发生率为74%，显著高于慢频率依赖型的发生率26%，快频率依赖型多发生在6∶00～12∶00。慢频率依赖型多发生在0∶00～6∶00。结论：无症状心肌缺血的发生率高，临床上应高度重视无症状心肌缺血的发生并积极抗缺血治疗，以减少心原性事件的发生。

[关键词] 动态心电图监测；冠心病；无症状心肌缺血

[中图分类号]R540.4+1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（c）-144-02

冠心病心肌缺血发作时可引起疼痛，但无症状心肌缺血（SMI）临床很多见。目前普遍认为SMI与有痛性心肌缺血一样，可以增加心肌梗死和猝死的发生，是冠心病患者临床预后的独立预测因子[1]。24 h动态心电图的临床应用发现无症状心肌缺血的发生率远高于有症状心肌缺血的发生率。现将我院2005～2008年130例冠心病患者的动态心电图监测结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为我院2005～2008年已确诊的冠心病住院患者，男性76例，女性54例；年龄最大89岁，最小42岁，平均65岁；合并高血压病39例，合并糖尿病56例。

1.2 方法

所有患者入院后给予常规药物治疗并予动态心电图监测24 h，机型为Century Holter Series 2000，同时要求患者做详细生活日记及记录胸痛发作时间。由专业动态心电图医师佩戴，并参照日志详细分析ST改变发作的时间、心率、临床症状等。

1.3 无痛性心肌缺血诊断标准[2]

①J点后80 ms ST段水平型或下斜型压低≥1 mm；②ST段压低持续时间≥1 min；③再次发作需在前次ST段压低恢复到基线后至少1 min。所有病例除外干扰、基线不稳、过度换气、体位等因素引起的ST段压低，且ST段压低时无心绞痛发作。

2 结果

排除干扰、基线不稳等引起的ST段改变外，通过询问患者及阅读日志，130例中共检出有典型胸痛症状的17例，占13%；有胸闷、压迫感等不典型胸痛的25例，占19%；无任何症状的88例，占68%。

130例患者中，检出ST段压低发作965阵次，其中，无症状心肌缺血685阵次，占71%；有症状心肌缺血280阵次，占29%。ST段下移幅度为0.1～0.5 mV。

以无症状心肌缺血发作时心率较平均心率快10次以上为快频率依赖，慢10次以上为慢频率依赖统计，130例中，快频率依赖有96例，占74%；慢频率依赖34例，占26%。

无症状心肌缺血发生时间与心率关系研究显示，0∶00～6∶00发生SMI 124阵次，其中，慢频率依赖型发生109阵次，占88%；快频率依赖型发生15阵次，占12%。6∶00～12∶00发生SMI 432阵次，其中，慢频率依赖型发生48阵次，占11%；快频率依赖型发生384阵次，占89%。12∶00～18∶00发生SMI 89阵次，其中，慢频率依赖型发生54阵次，占67.6%；快频率依赖型发生35阵次，占32.4%。18∶00～24∶00发生40阵次，其中，慢频率依赖型发生25阵次，占62%；快频率依赖型发生15阵次，占38%。

3 讨论

无症状心肌缺血是指有心肌缺血客观证据，但患者缺乏典型心绞痛或其他有关症状的临床现象[3]，这类患者相当多见，尤其在老年冠心病患者中发生率较高。本组资料表明SMI发生率为71%，与文献报道基本一致[4]。无症状心肌缺血由于发作时无典型症状，易被忽略，但对血流动力学和心电学改变的影响与心绞痛发作时相同，与冠脉事件和心脏猝死的增加有关，夜间迷走神经张力增高导致冠状动脉阻力增加，血流缓慢，血小板聚集增加等因素有关[5]。无症状心肌缺血的发生机制可能与下列因素有关[6-8]：①缺血程度轻，持续时间短，未达到痛阈。②心肌灌注减弱，患者体内的内啡肽、脑啡肽浓度增加，具有很强的镇痛作用。③心肌痛觉神经受损或心绞痛警示系统缺陷。④不同个体对疼痛的感受不同或个体痛阈不同，以及心外因素也可导致传入信号在中枢皮质处理过程中出现异常，如老年人、糖尿病患者、急性心肌梗死（AMI）后的患者以及疼痛不敏感者，或感觉神经因冠状动脉弥漫性病变而被破坏，在心肌缺血发生时，神经传入信号变弱，因而对于疼痛不敏感。⑤心肌缺血预适应现象，一次或短暂缺血后会对随后长时间且更为严重的缺血损伤产生耐受性。无症状心肌缺血的发生率明显高于有痛性心肌缺血，且在心率加快时可发生，也可在心率减慢时发生，本组快频率依赖型的SMI发生率为74%，明显高于慢频率依赖型SMI发生率26%，二者之比为2.8∶1。而且快频率依赖型SMI多发生在6∶00～12∶00，慢频率依赖型多发生在0∶00～6∶00。多数学者研究SMI的发生具有昼夜节律性的机制可能有：①晨起至上午日常活动后，交感神经张力增高，儿茶酚胺分泌量最大，冠状动脉对儿茶酚胺最敏感，引起心肌缺血的运动阈减低。②上午血小板凝聚力最强，而纤溶功能最低。这些因素导致了快频率依赖型心肌缺血的发生[9]。慢频率依赖型心肌缺血的发生机制可能与夜间迷走神经张力增高，导致心率缓慢而心搏量未能相应增加，引起冠状动脉供血减少，使供氧与氧供需求平衡失调，冠状动脉阻力增加、血流缓慢、血小板聚集增加等因素有关[10]，有报道[11]心率在40～60次/min时，ST段压低持续时间最长、压低程度最重，其发生机制与覆盖在粥样斑块表面的内皮细胞缺乏内皮舒张因子有关，因内皮舒张因子缺乏，使冠状动脉对迷走神经—乙酰胆碱的内皮依赖性扩张反应减弱，导致了在心率慢、心肌需氧并未增加时发生心肌缺血，这已有研究证实[12]。

目前认为，无症状心肌缺血与有痛性心肌缺血一样存在着严重的冠状动脉病变，可以发生心肌梗死及严重心律失常，因无症状，更容易被患者忽视，不能有效地进行药物干预及生活行为方式干预，甚至出现严重心血管事件。通过本组资料发现，无症状心肌缺血的发生率高。故提高无痛性心肌缺血的诊断有很重要的意义。常规ECG不能很好地反映心肌供血状况，而动态心电图对无症状冠心病患者的心肌缺血、心律失常可以起到监测作用，为临床早期用药提供客观依据，对冠心病的预后提供信息。动态心电图使用方便、准确、无创、可重复，应用不受患者生活状况限制，参照生活日志可判断心肌缺血的诱发因素，所以DCG是无症状心肌缺血的最好的检查方法，能指导冠心病无症状心肌缺血的预防与治疗，减少心血管事件的发生。

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