１例低体重儿食管重建术的护理

刘彬彬　刘黄华

[关键词] 低体重幼儿；食管重建术；护理

[中图分类号]R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2009）06（c）-141-01

我科于2008年7月30日收治1例先天性食管狭窄、Ⅰ型食管裂孔疝的低体重幼儿，经过精心的治疗和护理，取得了满意的疗效。现报道如下：

1 一般资料

患儿，男，18个月，因添加辅食时发现患儿进食困难，并有呕吐现象。经多方求治无果而来我院就医。入院时患儿严重营养不良，体重6 kg，仅相当于同龄孩子的一半，精神食欲差，较烦躁，入睡差，唇甲白，皮肤无弹性、无光泽。经CT、食管造影检查提示先天性食管狭窄、Ⅰ型食管裂孔疝。必须通过手术切除狭窄的食管，然后重建食管才能根治。由于患儿体重轻、年龄小，且营养不良，术后易出现吻合口狭窄、吻合口瘘、伤口不愈、肺部感染及肺不张等并发症，故手术难度及术后护理难度大。患儿入院后笔者针对其病情，制订了周密的术前、术后护理计划并予以实施。完善术前准备，在全麻下行狭窄食管切除、胃食管重建、食管裂孔疝修补术，术后按计划予以治疗和护理。治疗15 d，患儿痊愈出院，已能正常进食，体重增加0.5 kg。

2 护理

2.1 术前护理

患儿入院时，重度营养不良，消瘦，精神差，抵抗力差。入院后遵医嘱给予静脉输入能量及营养液，增强患儿抵抗力；并向家属介绍合理喂养的相关知识，嘱少量多餐，供给高热量、高蛋白、易消化、少渣食物，保证营养；注意口腔卫生，加强基础护理，各项操作严格执行操作规程和无菌技术，注意保暖和消毒隔离，防止上呼吸道感染，保证休息，保证充足的睡眠，使患儿处于最佳的手术状态。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的管理儿童呼吸道未完全发育成熟，术后难以形成有效咳嗽，痰液多时很容易出现呼吸道阻塞、肺不张等，术后呼吸道的管理尤为重要[1]。患儿术后给予呼吸机辅助呼吸4～6 h。插管期间，妥善固定气管插管，定时观察气管深度及肺部呼吸音；及时吸痰，并做到一次一管一手套；吸痰前给予高流量氧气吸入，每次吸痰时间不超过10 s，并注意观察患儿生命体征的变化，防止低氧；定时查血气分析，并根据血气分析值随时调整呼吸机参数；拔除气管插管后行肺部体疗，定时翻身拍背q2 h，雾化吸入q4 h，按压胸骨上凹刺激气管诱发咳嗽，床旁备吸引器，必要时予以口腔、鼻腔及气管内吸痰，保持呼吸道通畅，保证足够的氧合。患儿因一侧鼻孔内有胃肠减压管，故输氧时可用面罩吸氧，以免双侧鼻腔阻塞，引起患儿舒适度降低。

2.2.2 消化道的管理患儿术前严重营养不良，而术后几天需要禁食，故消化道的管理及营养供给也非常重要。胃管的留置减弱了咽反射，使食道相对关闭不全，而胃管直径越粗，对食管下段括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会相对增加，误吸更容易发生[2]。患儿置胃管时，为便于观察，应选择管壁柔软、大小适中、管道透明、刺激性小的硅胶胃管[3]。笔者为患儿插入了10号硅胶胃管，并用一根柔软的带子在胃管置入刻度处打上结作为标记，然后将带子固定于患儿的头部，这样既有利于观察胃管的位置，同时又可以避免因管道的牵拉和重力引起脱落。术后严密观察胃管引流液的性质、颜色及量，定时挤压胃管，抽吸胃液保持管道通畅；并严密观察腹部情况，有无腹胀，肠鸣音恢复与否。待患儿肠鸣音恢复后，可从胃肠营养管内注入流质饮食。胃管喂养可增加禁食患者的营养，增强体质，同时还能监测胃内容物的排空及胃出血等情况[4]。注食时首先注入温开水，以后逐渐注入商品化营养液（如瑞素）、果汁菜汁、汤类等，早期避免乳类制品，以免引起腹痛腹泻。首次注食量为30 ml，以后视情况逐渐增加。每次注食前应抽吸残液，观察患儿消化情况；注食前后均需注入温开水冲洗胃管，避免管道阻塞和胃管内食物变质。在此期间要密切观察患儿病情、精神状态、体温变化及引流管的情况、腹部的情况，观察有无腹胀、腹泻及排便等。术后7 d拔除胃管后给予无刺激流质饮食，少量多餐。

2.2.3 输液的管理低体重儿存在低蛋白血症，加之肺发育不完全，输液速度过快或输液量较多均易发生肺水肿。因此应严格控制输液的总量和速度，必要时记出入水量，保证患儿的生理需要量。一般情况下可控制在每公斤体重10 ml左右，输液中以10～15 滴/min的速度均匀滴入，或以输液泵控制速度，防止肺水肿的发生，患儿鼻饲流质后遵医嘱逐渐减量。可以置静脉留置针，但尽量不要24 h保留输液，以免影响患儿的休息。

2.2.4 胸腔引流管的护理患儿术后应严密观察胸腔引流管的情况，保持引流管的正确位置，妥善固定，防止逆行感染，随时检查各衔接口是否紧密，防止因翻身或改变体位时脱落，挤压引流管q2 h，保持引流通畅。并观察记录引流液的量、颜色等，注意体温的变化，注意观察是否有吻合口瘘的发生。

2.2.5 预防并发症患儿低体重，严重营养不良，抵抗能力差，术后容易出现并发症，如肺部感染、吻合口瘘、肺水肿、伤口感染、肾衰等，应严格执行各项操作规程，注意无菌操作，注意观察患儿意识、面色、唇甲、精神状态、生命体征的变化及尿量的多少，注意各管道的护理，预防并发症。

[参考文献]

[1]壬志红，周兰妹.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:49-64.

[2]姜玉慧.高龄机械通气患者鼻饲反流误吸的护理干预[J].护理管理杂志,2005,5(4):40-41.

[3]刘春霞,王玉霞,马凤梅.对鼻饲患者开展舒适护理的临床研究[J].中国实用护理杂志,2008,24(3):46-48.

[4]鲍赛君,朱双萍,汪国芳.极低体重儿喂养不耐受的护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(4):36-37.

（收稿日期：2009-01-14）