新型农村合作医疗筹资的均衡性分析

吴小芳 刘焕章

摘要:通过对2003—2007年的统计数据整理分析,从中国现有筹资运行机制和区域筹资比较两个维度探究新型农村合作医疗的筹资状况。通过分析看出中国筹资情况运行良好,仍存在诸多不足,但中、西部与东部人均筹资呈均衡性态势。

关键词:新型农村合作医疗;筹资;均衡性

中图分类号:F321文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0049-02

新型农村合作医疗的建立与发展体现政府对农村居民切身利益保障诉求的制度回应,同时也是中国政府在经济高速发展背景下对不断衍生的民生问题尤其是农民问题的责任重构。2008年新型农村合作医疗“全面覆盖”的目标要求,更是本然地激起其蕴含之筹资制度成为农村社会保障体系中的中心议题之一。

但现有筹资制度能在多大程度上缓解农民的缴付压力?各级政府又在多大程度上担当起筹资的责任?最后呈现出东、中西部的医疗筹资在该制度背景下具有多大差异性以及是否存在减少这种差异的可能?对此,本文通过分析2003—2007年度的统计数据试图解答上述问题,并对中国农村合作医疗工作的路径走势提出一点思考。

一、新型农村合作医疗筹资概况

传统的农村合作医疗制度之所以难以为继主要在于各出资主体的责任界限模糊,缺乏明确的筹资标准和筹资方法,出现各级政府的资金不能及时到位、集体财政支持能力逐步减弱,农民最终自己成为筹资主体,违背农村合作医疗的根本宗旨。

对此,新型农村合作医疗在吸取旧制度的经验上实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的“三方共付”筹资制度。其特点主要体现在两个方面,第一,加强政府公共筹资责任,符合公共物品应当由政府公共部门来提供的政策逻辑。第二,政府医疗补助的重点由供方转向需方,农民成为补助主体,增加农民对医疗卫生的可及性。

二、新型农村合作医疗筹资态势

近年来新型农村合作医疗试点工作的逐步开展与深入,使得其筹资制度的运行逐步平稳并日益成熟。2006年以来,中国农村试点工作进度明显加快,截至2007年覆盖了全国几乎7.26亿的农业人口,农民参合率达到了86.20%。

1.筹资规模逐步扩大,人均筹资水平低增长。2005年以来,随着政策力度的加大,筹资总额增长幅度较大,2007年达到了427.96亿元。但相对应的是,人均筹资的增长却长期徘徊在一个低水平,从2004—2007年人均筹资绝对数额只增长了8元。

2.个人筹资逐渐趋向合理化。从各年度的实际运行结构分析看出,地方财政仍然是出资的主体,出资比例达到了50%。而从2007年开始,三者承担比例逐渐相当,依次为27%、41%和32%,个人支出比例开始逐渐回落到一个合理的水平。

3.各级政府“财政错配”。根据公共财政学理论,各级政府财政收入应当与其承担的筹资责任成正比,如果相悖的话就构成所谓的“财政错配”现象。体现在新型农村合作医疗筹资问题上主要为:第一,中央政府和地方政府之间。政策明确规定了中央政府和地方政府的筹资比例为1∶1,但在制度实际运行过程中,地方政府几乎承担了50%的筹资比例,而中央政府在财政收入上移的同时,支出责任却在下降[1],筹资比例仅维持在20%左右,2005年甚至低达7.6%,这也就意味着,由于中央财政补助不到位,给地方政府造成了极大的财政负担。第二,存在于各级地方政府之间。在新型农村合作医疗的筹资政策中,没有明确规定各级地方财政应负担的筹资比例。因而,在地方各级政府之间,上级政府不愿意承担更大的出资责任,往往将筹资责任向下转移,最终出现一个“悖论”:财力较雄厚的省、市级政府承担的出资责任相对较小,而财力较弱的县、乡级政府因无处转移出资责任,往往承担了更高的出资比例, 导致财政能力与筹资责任的不对称,也即地方政府之间的不平等博弈[2]。

三、新型农村合作医疗区域筹资对比

中国的东部和中西部由于经济、社会发展水平不均衡,差异较大,因而筹资制度运行状况也呈现出不同的特点。

1.中西部与东部之间筹资水平的差异性。随着新型农村合作医疗制度的逐步展开和成熟,两地参保人数和筹资总额递增的速度很快,基本为翻倍增长。2006年,东部地区的筹资总额在参保人数稳定增长的情况下实现了人均筹资超过60元的高目标。与东部的发展轨道所不同的是,中、西部地区的筹资总额的增长是跳跃性的,这主要得益于中央财政对中、西部地区的政策倾斜,截至2007年的统计数据,中西部地区筹资总额已达到了238.3亿元,实现了覆盖人口为4.5亿的制度目标。

2.中西部与东部之间人均筹资水平的均等化趋势。东、中西部农村地区的人均筹资趋于均等化走势。东部地区人均筹资比较稳定地处于60元～80元区间,在这区间上下波动;而中西部地区的人均筹资基本呈递增趋势,呈现出稳定增长的态势。

3.中西部与东部之间的筹资来源。中国东部与中、西部之间筹资水平的差异性还体现在筹资来源或途径方面,筹资来源上,东部地区更多依赖地方政府财政筹资或者地方集体经济,而中、西部农村地区中央政府补助与地方财政补助并存。

根据国外经验,社会保障、基础教育以及基本医疗卫生的支出责任应集中在财政有保障能力的中央政府及省级(州)政府,而不是将责任主体下放到基层地方政府[3]。而在中国自1994年实行分税制改革之后,财政上移,地方尤其基层政府的财政能力大大降低,像农村医疗保障等依靠大额资金运作的公共服务显然只能依靠中央政府和省级政府承担,但在地方政府筹资层面,东部与中、西部地区纵向政府间转移支付数额不明确,存在较大模糊地带。

中西部地区主要是实行“一刀切”的固定额度补助方法,没有充分考虑各地区实际所需补助之间的差异程度,使得医疗稀缺资源分布不合理,加剧了中、西部农村地区的筹资难度。东部地区则根据经济发展程度与农业人口比重,考虑到不同县、市之间财政支持能力的差异,先划分几个档次的县市,再在不同档次的县市实行固定比率形式。

四、结语

新型农村合作医疗筹资制度在五年内逐渐平稳运行,这对于新型农村合作医疗贯彻无疑起了保驾护航的作用,也体现了中央政府保障农村居民生命健康权的期望与决心。基于此,通过本文所述,可以得到以下几点结论:(1)新型农村合作医疗的筹资制度在实施过程中,个人支出比例逐渐回落,意味着筹资制度有效地缓解了农民看病个人缴费高的压力,促进了农村医疗卫生服务的可及性。(2)政府的“缺位”状况仍然存在,中央政府财政支出不足,给地方政府造成了很大的压力。(3)东、中西部新型农村合作医疗的筹资状况由于政府的政策倾斜逐渐呈现均衡性发展,尤其制度在较为落后的中西部地区的迅速覆盖更是看到解决农村医疗卫生问题之所在。当然,这仅仅只是制度运行的初期目标,如何改善中西部地区医疗卫生设施与服务,如何在政府大量投入之外重新独立设立筹资制度的可持续性与循环,维持基金的保值增值,使中西部农村地区的农民真正享受到与东部地区相同的服务待遇才是新型农村合作医疗的应有之义。

总而言之,保障国民的健康,保证所有人都可得到医疗服务并保护个人不因过重的医疗费用负担而损害他们的收入保障,这仍然是国家政府不能回避的责任。而改进医疗服务的状况意味着应当设计出正确的医疗保险筹资策略,新型农村合作医疗以其“三方共付”的筹资模式逐渐在中国推广并成熟,而在这一筹资模式背后的所隐藏的逻辑则在于,无论如何界定三方的筹资比例,中央政府应该首先去承诺并承担筹资的主体责任。而如何在公共的、私营的、合作式的、基层的等各种手段之间进行组合则是政府第二位的事情。