当心购买寿险的五种拒赔“意外”

曲晓霞　博　文

在我们的生活中，即便自己不去刻意制造“意外”，也时时会充满着很多让人无法预料的各种风险，包括人身意外风险。因此，近几年来，随着人们对保险认识的提高，投保人寿保险也开始成为很多人特别是从事高危工作的家庭“顶梁柱”们投资的重要组成部分。这些投保者往往认为自己无论出现何种意外造成死亡，家人都会得到一大笔保险赔偿。

其实，这种认识是不完全正确的，即使购买了相应的意外保险，意外死亡并不会保证一定就会得到赔偿金。为防范道德风险，在意外保险理赔上对投保人的五种意外身故情形，保险公司是拒绝赔偿的。

拒赔“意外”之一：冲浪造成溺水意外身故

案例：夏天到了，爱寻求刺激的肖某约朋友去海边冲浪。出发之前，他和朋友各自购买了一份短期意外险。在冲浪过程中，由于安全装备有限，肖某突然掉入水中，因不能及时施救，最终溺水身亡。事后肖某的家人拿着其购买的短期意外险到保险公司报案索赔，保险公司却对其作出了拒赔的决定。

保险专家提醒：一般来说，保险公司的短期人身意外险品种多数都不包括高风险活动所造成的意外。在寿险的意外伤害条款中，一般都明确规定，如被保险人是。从事潜水，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，特技表演，赛马，赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾，支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的，保险公司不给予赔偿。当然在特殊情况下，保险公司的某些寿险产品的理赔条款中也包含一些刺激运动项目，但其对投保人都有严格限制，且费用在标准保费的基础上也有很大提高。

拒赔“意外”之二：在进行体检时意外身故

案例：郭某向某保险公司投保了20份某终身寿险，保险金额档次2万元，同时预缴了首期保险费2362元。保险公司开了。人身险暂收收据给郭某。由于郭某的年龄超过被保年龄，于是，第二天保险公司便向郭某发出了要求其进行体检的新契约通知书。第三天保险公司业务员领着郭某到医院进行体检，可是，在体检开始前郭某疾病发作了，因此，当时郭某就办理了住院手续。经过医院大夫诊断，郭某的疾病为肺部感染性休克及心脏衰竭，住院一周后，郭某死亡。保险公司及时把郭某的保险费2362元退给了其家属；同时按照保险责任3年内疾病身故支付1000元；承担案件受理费230元，共计3592元。郭某的家属坚持要保险公司按2万元的保额进行赔偿，但被保险公司一口拒绝。

保险专家提醒：保险人预缴保险费，并不能代表人身保险合同成立。因为根据《合同法》规定，合同的订立需经过“要约，承诺”的过程。投保人提出保险要求，即订立保险合同之要约，而保险人同意承保并就合同的条款达成协议即承诺。《保险法>第13条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”但以上案例中，投保人在保险合同成立之前便发生意外死亡事件，因此，保险公司是不会按2万元保额赔偿给予理赔的。

拒赔“意外”之三：手术造成意外身故

案例：常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速，呼吸骤停等症状。医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

保险专家提醒：“保险公司所谓的意外伤害的构成必须具备三个条件，否则保险公司就不会给予理赔。条件一是。被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”，包括：“一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。条件二是。被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。条件三是“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，常某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，手术过程中确实出现了意外，但并非是意外伤害。故保险公司不给予理赔也是非常合理的。

拒赔“意外”之四：非法持枪造成意外身故

案例：钱某在一家大酒店喝酒，自己偷偷购买的放在口袋里用于防身的手枪不慎走火，打中自己的心脏，当场身亡。事发后，死者家属电话通知了保险公司，要求理赔，保险公司给予了拒赔答复。

保险专家提醒：对于意外死亡保险的赔偿。保险公司的保险条款中都有严格的赔付责任，特别是对于保险人是出于犯罪行为而造成自己身故的，保险公司一律不赔，比如酒后驾车，盗窃，非法持有枪支等不法行为导致自己意外身故的，保险公司都是不会进行保险金赔付的；在上面的案例中，钱某的意外死亡，就是因自己非法持有枪支，造成枪支走火，导致自己死亡。这正符合保险公司免责条款中的要求，故他虽是意外死亡，他的家人却得不到保险公司的保险赔偿。

拒赔“意外”之五：醉酒被撞造成意外身故

案例：去年，王某在某保险公司投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。同时合同约定了造成被保险人身故而保险公司不负给付保险责任的情形。不想，一天晚上，王某和一些朋友从饭店吃饭喝酒出来后，骑自行车回家时，在路上发生了意外，与一辆迎面闯过来的汽车正面相撞，当场死亡。事后，王某的妻子为获得保险赔偿，向保险公司提交了理赔申请书，但很快保险公司便出具了拒赔通知书。保险公司认为，王某和保险公司签订保险合同时，合同中就明确约定了：被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外，保险公司不予赔偿。王某属于醉酒后驾驶非机动车并造成交通事故死亡，符合保险合同中免责条款的约定，所以保险公司不给付保险理赔金也是合理的。

保险专家提醒：在保险合同签订时，保险公司已向投保人履行了对合同条款及责任免除条款的说明义务，而且投保人也承诺已将保险金额，保险费，受益人等有关情况告知各个被保险人，被保险人没有表示不同意见，因此，保险合同真实，有效，合同双方均应依法全面履行。在寿险的人身意外险合同中，类似的保险公司免责条款还有很多，因此，专家在此提醒投保人，在自己投保时一定要仔细阅读，并对那些自己认为有失公平的条款及时向保险公司提出来，以得到合理解决。

(作者单位：人民银行山西忻州市中心支行)