鼻内镜下微波治疗鼻出血的体会

余俏平

[摘要]目的：探讨微波治疗鼻出血的临床疗效。方法：鼻内镜下对206例鼻出血患者应用微波治疗。结果：一次治愈149例，两次治愈51例，无效6例。结论：鼻内镜下微波治疗鼻出血视野清晰，安全简便准确，止血迅速，效果好，并发症少。

[关键词]鼻内镜；微波；鼻出血

[中图分类号]R765.23

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721(2009)04(b)-012-02

鼻出血是耳鼻喉科常见症状之一，治疗的基本原则是迅速查出鼻出血的部位和快速有效的终止鼻出血。前鼻镜下很难找到鼻后部及隐蔽的出血部位，安徽省阜阳市中铁四局集团第二医院五官科2002年3月～2007年9月在鼻内镜下对206例鼻出血者寻找出血点并微填塞，应用微波凝固止血或凡士林纱条填塞取得良好效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者共206例，其中男98例，女108例，年龄9～70岁，部位：鼻中隔黎氏区30例。鼻中隔中部23例、顶上部22例、后上部13例，下鼻道33例，中鼻道23例，中鼻甲后端17例，下鼻甲后端15例。中鼻甲前端3例，下鼻甲前端4例，嗅裂8例，鼻咽部7例，出血性息肉5例，出血灶不明3例，资料显示：鼻出血多位于鼻黏膜覆盖薄的区域，出血部位主要在鼻中隔前中部，其次为顶部，最后为后部。鼻腔外侧壁出血主要位于中下鼻道内，其次为中下鼻甲后端。

1.2使用设备

00鼻内窥镜，XD300氙灯内窥镜冷光源(南京亚南特种照明电器厂)，监视器(日本SONY公司)，CYP-1型微波治疗仪(珠海和佳医疗设备有限公司)。

1.3方法

患者取仰卧位，在0°或30°鼻内镜下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1％地卡因加0.1％的肾上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉。自前向后，由上自下依次寻找出血点，重点检查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若为活动性可疑出血点，用无创吸引器检查，对黏膜糜烂面及血管充蕴扩张的部分，应用湿棉片轻拭，仔细检查黏膜情况，寻找到出血点，1％利多卡因强化麻醉，予微波输出功率40-60W，时间1-3s，在病灶周围点状照射至黏膜变白后，再照射病灶处：对点状动脉搏动性出血，在其周围照射一圈封闭阻断血流，在于出血部位凝固，在鼻中隔黎氏区先治疗重的一侧。待治愈1个月后，再治疗另一侧。对黏膜糜烂者用环形辐射器紧贴治疗部位电凝至白色凝固膜出现，创面放置明胶海绵或者是数字纱布填塞，明胶海绵既保护创面、防止鼻腔粘连，又有抗感染作用。

鼻腔填塞物应具有以下四个条件：①不能引起附加的再创伤；②创口周围要创造一个湿润的环境；③预防填塞物与创口周围粘连；④能预防瘢痕形成引起的迟发性鼻腔狭窄。数字纱布是采用天然纤维和化学药物为原料，经高新技术处理精制而成的一种具有止血、杀菌、可溶、可吸收、加速创面愈合。防止术后粘连的止血敷料。由于鼻腔具有细小、深长迂曲等不规则结构特点。有些出血部位比较隐蔽，尤其是鼻中隔偏曲严重、鼻息肉及钩突肥大等原因导致寻找出血点困难。或黏膜收缩后妨碍鼻内镜的插人和检查，行鼻甲骨骨折，充分暴露，待出血停止后行鼻内镜手术治疗。所有患者术前或术中查血常规，测血压，血压高者予降压处理。

2结果

全部手术经过顺利。微波治疗后1周内形成假膜，2周内形成结痂并脱落，3周内创面光滑。一次治愈149例，治愈率72.3％，两次治愈51例，有效率24.3％，无效6例，无效率3.4％。随访3个月到5年，复发10例，无一例鼻中隔穿孔、心脑血管意外、鼻腔粘连、鼻腔黏膜坏死的并发症。

3讨论

鼻出血是耳鼻喉一头颈外科常见症状之一。可单纯由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。儿童和青少年鼻出血多发生在鼻中隔前下方和黎氏区，中老年多发生于鼻腔中后部、鼻咽部及鼻中隔后部的小静脉出血，黎氏区及其附近出血者前鼻镜能观察到，可行传统的鼻腔填塞，但对鼻腔后端、出血严重及鼻腔结构异常如鼻中隔严重偏曲、鼻息肉、钩突肥大者很多地方不能直接暴露，前鼻镜下鼻腔填塞不到位、止血不理想，而且没有针对性，反复填塞导致鼻黏膜肿胀、糜烂或形成炎息肉。造成新的出血点。特别是对凝血功能差、心脏病患者、高血压和动脉硬化的老年患者不但痛苦大而且不能及时压迫止血。与前鼻镜相比，鼻内镜能提供清晰的视野和良好的照明。提高出血部位的检出率，损伤和痛苦小，操作精确、简便易行、止血准确和迅速，止血效果好。

微波是一种指波长1mm～1m范围高频电磁波。微波热凝治疗鼻出血的机制。是通过交变电磁场作用产生热效应，微波可充分破坏黏膜下血管网达到止血效果，微波热凝止血较激光和电凝有效，安全简便，无炭化、无烟雾、无气味，因为激光不能透过透明物质。当组织凝结于光纤周围时则急剧衰减甚至不发光、激光与电凝对血管的凝结深度不及微波。可使组织在瞬间达到高温变性凝固，起到止血的目的。微波探头可直接接触到出血部位，止血迅速，微波温度易于控制且并发症少，不同部位可以应用不同大小形状的辐射器及不同的输出功率进行操作。输出功率是40～60W，时间是1～3s，应分多次进行，避免深层烧伤及鼻中隔穿孔。对出血已暂时停止的应抓住时机行鼻内镜检查。用吸引器清除积血块寻找出血点。活动性出血在应用充分麻醉的同时，可用肾上腺素棉片收缩控制活动性出血，清理鼻腔积血块寻找出血部位。对下鼻道鼻甲附着处、下鼻道后部及穹隆部可疑出血，应将鼻甲骨折移位，充分暴露出血部位。尤其是下鼻道后部出血，其特点是出血部位隐蔽。出血量多，为黏膜动脉出血。由于部位深在，填塞操作困难；传统的前鼻孔填塞止血效果较差，不能有效压迫止血。个别患者由于反复鼻腔填塞损伤鼻黏膜，至局部渗血，应用肾上腺素棉片收缩后，出血很快停止。活动性出血时，动脉出血部位仅表现为黏膜隆起，出血呈搏动性，重者如喷泉状，用吸引器触之可诱发出血，以此确认出血部位。对儿童黎氏区出血应充分麻醉，视野清晰并排除全身病变所致出血，对双侧出血应分次进行，以免造成鼻中隔穿孔。明胶海绵和数字纱布的填入可以增加凝血。加快血管损伤处的血栓形成，达到止血的目的，而且起到润滑的作用。由于鼻出血原因、止血部位不同，其治疗方法各异。本组病例均除外血液系统疾病、肝肾疾病、并除外颅底外伤致的出血。由全身疾病引起如高血压病、糖尿病、血液病、肾病等引起者，行内科相关治疗。鼻腔结构异常及鼻息肉者如鼻中隔偏曲、钩突肥大出血停止后在鼻内镜下行手术治疗。

微波对正常组织细胞也有损伤，当功率过高，辐射器直接接触皮肤或造成超范围的组织创伤。因此采用间隙性瞬间治疗，阻止不良反应发生。总之鼻内镜下微波治疗鼻出血，能从不同角度近距离窥视，视野广、光线亮、直视下操作。止血迅速准确，操作简便，减轻患者痛苦，术后反应轻，疗效好，使反复鼻出血的患者在门诊得到治疗。能收到良好的经济效益和社会效益，值得临床推广应用。